HIV/AIDS

Stigma i diskriminacija ljudi koji žive sa HIV-om GIP ekspertski centar za mentalno zdravlje i HIV/AIDS u Srbiji Jovana Stojanovski, Koordinator istraživanja Marina Stojanović i Milena Prvulović, članovi istraživačkog tima Beograd, Jul 2007 Misija: mentalno zdravlje i HIV/AIDS Mentalno zdravlje i HIV/AIDS Poremećaji mentalnog zdravlja su neraskidivo povezani sa HIV/AIDS-om kao faktor uzroka i kao posledica, dok je lečenje mentalnih poremećaja i podrška za ljude koji žive sa HIV/AIDS-om ključ i za poboljšanje kvaliteta njihovih života i za prevenciju daljeg širenja infekcije. Ovo pitanje je od posebne važnosti u zemljama centralne i istočne Evrope i u novoformiranim državama gde se epidemija AIDS-a brzo razvija, dok stopa mentalnih bolesti takođe raste, a resursi i objekti dostupni za lečenje oba ova stanja predstavljaju veliki izazov. Briga o potrebama Mentalno zdravlje i HIV/AIDS je projekat Globalne Inicijative za Psihijatriju koji se bavi često zanemarenim vezama između mentalnog zdravlja i HIV/AIDS-a. Mreža podržava napore za poboljšavanje kvaliteta života i smanjenje patnje ljudi sa HIV/AIDS-om. Mreža se bori da proširi znanja koja se tiču povezanosti mentalnog zdravlja i HIV/AIDS-a i da promoviše razvoj sveobuhvatnog sistema pomoći iz oblasti mentalnog zdravlja osobama koje su pogođene HIV/AIDS-om. Pored toga, podržava napore za što bolje razumevanje od strane šire javnosti i zdravstvenih stručnjaka kao i za smanjenje stigme koja je povezana sa poremećajima mentalnog zdravlja i HIV/AIDS-om. Mreža funkcioniše preko lokalnih ekspertskih centara koji svoj rad fokusiraju na istraživanje i treninge, zastupanje i podizanje svesti, umrežavanje i širok dijapazon ostalih intervencija. Globalna Inicijativa za Psihijatriju Glavni ciljevi Globalne Inicijative za Psihijatriju su promovisanje humane, etičke i efikasne brige o mentalnom zdravlju širom sveta, a organizacija je naročito aktivna u zemljama u kojima je briga o mentalnom zdravlju ispod standarda i gde su korisnicima usluga tih službi ljudska prava često ugrožena. Rad se zasniva na isticanju vrednosti da svaka osoba na svetu treba da dobije priliku da realizuje svoje potencijale kao ljudskog bića bez obzira na lične slabosti ili životne okolnosti. U skladu sa tim svako društvo ima posebnu obavezu da uspostavi sveobuhvatan sistem za obezbeđivanje etičkog, humanog i individualizovanog lečenja, brige i rehabilitacije i da se suprotstavi stigmatizaciji i diskriminaciji ljudi sa mentalnim poremećajima ili sa istorijom lečenja mentalnih poremećaja. 2 Sadržaj SKRAĆENICE ....................................................................................................................... 5 ZAHVALNICE ...................................................................................................................... 6 PREGLED IZVEŠTAJA ........................................................................................................ 7 1. UVOD............................................................................................................................. 8 1.1. Situacija u zemlji ......................................................................................................... 8 1.2. HIV epidemija u zemlji ............................................................................................... 9 1.3. Forme, efekti i uzroci stigme i diskriminacije (drvo problema)................................ 11 2. VAŽNOST ISTRAŽIVANJA STIGME I DISKRIMINACIJE VEZANE ZA HIV/AIDS .............................................................................................................................................. 13 2.1. Ciljevi istraživanja.................................................................................................... 14 3. METODOLOGIJA ........................................................................................................... 16 4. UZROCI STIGME I DISKRIMINACIJE ........................................................................ 21 4.1. Stavovi medicinskih stručnjaka prema osobama koje žive sa HIV-om .................... 22 4.2. Pozicija osoba koje žive sa HIV-om u sistemu zdravstvene zaštite .......................... 23 4.3. Uloga medija u porastu stigme i diskriminacije osoba koje žive sa HIV-om .......... 25 4.3.1. HIV/AIDS kao rat............................................................................................... 25 4.3.2. HIV/AIDS kao kazna.......................................................................................... 25 4.3.3. HIV/AIDS kao različitost ................................................................................... 26 4.3.4. HIV/AIDS kao užas............................................................................................ 26 4.4. Stigma i diskriminacija u očima osoba koje žive sa HIV-om ................................... 27 5. OBIM I FORME STIGME I DISKRIMINACIJE ........................................................... 29 5.1. Stavovi javnosti ......................................................................................................... 29 5.2. Stigma i diskriminacija u zdravstvenoj zaštiti........................................................... 30 5.2.1. Istraživanje među zdravstvenim radnicima ........................................................ 31 5.3. Stigma i diskriminacija kroz iskustvo osoba koje žive sa HIV-om........................... 37 5.4 Stigmatizovanje osoba koje se brinu o osobama koje žive sa HIV-om...................... 41 6. ODGOVOR NA STIGMU I DISKRIMINACIJU OSOBA KOJE ŽIVE SA HIV-om 43 6.1 Odgovor vlade na stigmu i diskriminaciju ................................................................. 43 6.2 Uloga NVO i međunarodnih organizacija u borbi sa stigmom i diskriminacijom..... 46 7. PROGRAMI I AKTIVNOSTI ZA SAVLADAVANJE I SMANJENJE STIGME I DISKRIMINACIJE .............................................................................................................. 49 7.1 Pristupi u prevenciji stigme i diskriminacije među širom javnosti ............................ 49 7.1.1 Kontakt sa pogođenim grupama .......................................................................... 50 3 7.1.2 Pristupi zasnovani na pružanju informacija......................................................... 51 7.2 Uključivanje osoba koje žive sa HIV-om u edukaciju i implementaciju programa za stigmu i diskriminaciju ..................................................................................................... 51 7.3 Pristup službama osoba koje žive sa HIV-om, koje su iskusile stigmu i diskriminaciju .......................................................................................................................................... 52 8. ZAKLJUČCI .................................................................................................................... 54 PREPORUKE....................................................................................................................... 59 Prilog 1: Pitanja za intervju sa predstavnicima organizacija................................................ 62 Prilog 2: Pitanja za fokus grupu sa ljudima koji žive sa HIV-om ........................................ 63 Prilog 3: Pitanja za fokus grupu sa volonterima koji pružaju paliativnu negu ljudima koji žive sa HIV-om..................................................................................................................... 64 Prilog 4: Pitanja za fokus grupu sa zdravstvenim radnicima ............................................... 65 Prilog 5: Upitnik za zdravstvene radnike ............................................................................. 67 Reference:............................................................................................................................. 74 4 SKRAĆENICE AIDS, SIDA – Sindrom stečene imunodeficijencije (Acquired Immunodeficiency Syndrome) GIP- Globalna Inicijativa za Psihijatriju GF – Globalni Fond (Global Fund) VO – Vladine organizacije GP – Lekar opšte prakse (General Practitioner) HAART – Visokoaktivna antiretroviralna terapija (High Active Antiretroviral Therapy) HIV – Virus humane imunodeficijencije (Human Immunodeficiency Virus) HPVPI – Inicijativa za prevenciju HIV-a među vulnerabilnom populacijom (The HIV Prevention among Vulnerable Populations Initiative) ICRW- Međunarodni istraživački centar za ženska pitanja (International Centre for Research on Women) IKD – Intravenski korisnici droge IAN- Međunarodna mreža pomoći (International Aid Network) IPH – Institut za javno zdravlje (Institute for Public Health) JRROL- Pravna reforma i vladavina zakona (Judicial Reform and Rule of Law) MSM – Muškarci koji imaju seks s muškarcima NVO- Nevladine organizacije PEP- Postekspoziciona profilaksa PLHIV – Osobe koje žive sa HIV-om/AIDS-om (Persons living with HIV/AIDS) SPI – Seksualno prenosive infekcije SW – Seksualni radnik/ca (Sex worker) UN – Ujedinjene nacije UNAIDS – Program Ujedinjenih nacija za borbu protiv HIV-a/AIDS-a (The Joint Nations Programme on HIV/AIDS) UNDP – Program za razvoj Ujedinjenih nacija (United Nation Development Program) UNICEF – Dečji fond Ujedinjenih nacija (United Nation Children’s Fund) DPST – Dobrovoljno poverljivo savetovanje i testiranje 5 ZAHVALNICE Ovaj izveštaj je nastao u okviru istraživačke aktivnosti Ekspertskog centra za mentalno zdravlje i HIV/AIDS u Srbiji, kao deo projekta «Mentalno zdravlje i HIV/AIDS u jugoistočnoj Evropi, Kavkazu i centralnoj Aziji» implementiran od strane GIP-a i podržan od strane holandskog Ministarstva za spoljne poslove. Želeli bismo da se zahvalimo GIP-u na podršci pri pripremi ovog izveštaja i holandskom ministarstvu spoljnih poslova što su imali razumevanja i pružili podršku naporima na polju mentalnog zdravlja i HIV-a, s obzirom da je to vrlo zanemarena oblast. U istraživačkim aktivnostima puno su nam pomogla udruženja osoba koje žive sa HIVom, AID Plus, Čovekoljublje, Institut za zaštitu zdravlja studenata, Dom zdravlja Zemun i naša organizacija IAN. Posebnu zahvalnost dugujemo Omladini Jazas-a što su nam dozvolili da koristimo njihovu pres arhivu za ovaj izveštaj. Zahvaljujemo se i predstavnicima vladinih i nevladinih organizacija koje su aktivne na polju HIV/AIDS-a, koji su podelili sa nama svoja saznanja i iskustvo (načelnik Centra za HIV/AIDS na Studentskoj poliklinici, predstavnik Republičke AIDS komisije, profesor socijalne medicine na Beogradskom univerzitetu i koordinator pravnih i socijalnih programa udruženja osoba koje žive sa HIV-om- Q klub). Koristimo ovu priliku da izrazimo zahvalnost i zdravstvenim radnicima koji su došli i učestvovali u fokus grupi, na njihovom vremenu i iskrenom iznošenju svog mišljenja i iskustva, kao i našoj koleginici Biljani Petrović koja je vodila fokus grupe sa zdravstvenim radnicima. Nadamo se da će svakom ko je učestvovao u ovom istraživanju ovaj izveštaj biti od koristi u daljem radu. Takođe, veliku zahvalnost dugujemo Amandi Parker i Amber Wolf, postdiplomskim studentima sa univerziteta u Denveru, Kolorado za uređivanje engleske verzije ovog izveštaja. Posebno se zahvaljujemo osobama koje žive sa HIV-om, koje su učestvujući u fokus grupama i pričajući o svojim iskustvima doprineli razumevanju problema. Izražavamo neizmernu zahvalnost zbog njihove hrabrosti! Nadamo se da će ovaj izveštaj pomoći onima koji donose odluke, NVO i osobama koje žive sa HIV-om da napori koje čine budu efikasniji i efektivniji u smislu poboljšanja položaja osoba koje žive sa HIV-om u društvu. 6 PREGLED IZVEŠTAJA Ovaj izveštaj opisuje istraživanje koje je sprovedeno sa ciljem da se istraži stigma i diskriminacija osoba koje žive sa HIV-om. Glavna pitanja pokrivena ovim izveštajem su:  Pregled situacije u zemlji, HIV epidemija u Srbiji, razmatranje uzroka stigme  Uzroci, oblici i obim stigme i diskriminacije su istraženi na osnovu podataka dobijenih tokom diskusija u fokus grupama (sa osobama koje žive sa HIV-om, medicinskim stručnjacima, volonterima koji učestvuju u pružanju psihološke podrške osobama koje žive sa HIV-om), kroz istraživanje stavova medicinskih radnika, analizom sadržaja isečaka iz štampe i intervjuima sa zainteresovanim stranama. Takođe, ista tema je istražena kroz analizu podataka koji su dobijeni iz kvantitavne studije urađene na reprezentativnom uzorku srpske populacije od strane druge organizacije1  Reakcije na stigmu i diskriminaciju u odnosu na osobe koje žive sa HIV-om – procedure, zakoni, pristupi u borbi sa stigmom i diskriminacijom. Istraženi su primeri strategija za smanjenje stigme i predstavljene su reakcije osoba koje žive sa HIV-om  Konačno, na osnovu rezultata istraživanja predloženi su koraci i procedure za smanjenje stigme i diskriminacije na različitim nivoima 1 Strategic marketing research (2006): Stigmatizacija, Beograd 7 1. UVOD 1.1. Situacija u zemlji2 - Funkcionisanje srpskog društva u uslovima tranzicije i socijalne i ekonomske krize nije pogodno socijalno okruženje za borbu sa HIV/AIDS-om. Organizovan kriminal povezan sa drogom, duvanom, trgovinom ljudima, prostitucijom, fizičkim nasiljem, povećava šanse za rizično seksualno ponašanje. Ne postoji dovoljan broj studija koje se bave rizičnim ponašanjima kako bi se procenio stvarni nivo rizika prenošenja HIV/AIDS-a kod stanovništva - Postoji visok stepen stigmatizacije u društvu u odnosu na osobe koje pripadaju marginalizovanim grupama – intravenski korisnici droga, muškarci koji imaju seks sa muškarcima, zatvorenici, seksualni radnici - Položaj žena u u tranzicionom društvu je veoma nepovoljan i zahvaljujući značajnom broju faktora (kuturološki, ekonomski i pravni) nepovoljno utiče na mogućnost zaštite od HIV-a - Seksualni život mladih ljudi je značajno dezorijentisan i visoko rizičan, najpre kad je reč o HIV/AIDS-u. Oni su samo sporadično informisani i edukovani o ovoj temi, a i tada je težište stavljeno isključivo na mlade ljude u velikim gradovima. Pored toga, ova edukacija je prvenstveno povezana sa aktivnostima nevladinog sektora, tako da nema sistemske implementacije programa u okviru školskog sistema ili izvan njega - Srbiju karakteriše konstantni pad prirodnog rasta populacije, visoka stopa abortusa i povećanje broja vanbračne dece. Međutim, broj namernih abortusa neprekidno opada. Interesantna je činjenica da je 1991. razmer između živo rođene dece i broja abortusa iznosio 1:2, a poslednjih godina je 2:13 -Postojeći sistem zdravstvene zaštite funkcioniše pod nezadovoljavajućim finansijskim uslovima, što predstavlja još jednu prepreku u pružanju usluga korisnicima u skladu sa proklamovanim pravom na zdravstvenu zaštitu. Ovaj ekonomski teret nosi stanovništvo, pošto moraju da plate deo troškova za lekove, laboratorijske usluge i posebne oblike lečenja. Posledice ovakvih okolnosti otežavaju ili onemogućavaju osobe sa HIV/AIDS-om da dobiju adekvatnu zdravstvenu negu - Rezultati testiranja u grupama stanovništva sa povećanim rizikom ne obezbeđuju pouzdane informacije, koje mogu uticati na bolju procenu širenja HIV infekcije, pošto su 2 Nacionalna strategija za HIV /AIDS, Beograd 2007 3 http://www.zdravlje.org.yu/ 8 testovi urađeni kod malog broja osoba i na ne-reprezentativnom uzorku. Takođe, neke visoko rizične grupe stanovništva nisu uopšte testirane (pripadnici nacionalnih manjina, izbeglice, seksualni partneri HIV pozitivnih osoba) - Zdravstvena zaštita za osobe koje žive sa HIV-om sprovodi se u okviru još uvek funkcionalno centralizovanog sistema, koji je fokusiran na kliničku praksu i bolničku negu, uz primenu nedovoljno pristupačne antiretroviralne terapije - Značajnu ulogu u pružanju socijalne podrške osobama koje žive sa HIV-om pružaju NVO. One značajno doprinose podizanju svesti o HIV/AIDS-u među mlađom populacijom i obzirom na to, uspostavile su efikasno partnerstvo sa ostalim akterima u borbi sa HIV/AIDS-om - Iako NVO imaju važnu ulogu u formiranju društvene svesti i ohrabrivanju odgovornijeg ponašanja kada je reč o zdravlju, masovni mediji pretežno koncentrišu svoje aktivnosti na kampanje vezane za Svetski dan borbe protiv AIDS-a - Veza između vladinog i nevladinog sektora, kao i saradnja među relevantnim institucijama (sistemi zdravstvene zaštite, edukacija, socijalna zaštita, pravosuđe, unutrašnji poslovi) je nedovoljna i na nacionalnom i na lokalnom nivou - Nikakav sveobuhvatan program prevencije HIV/AIDS-a i socijalne podrške onima koji su pogođeni HIV/AIDS-om nije ustanovljen i implementiran u sistemu zdravstvene ili socijalne zaštite u Srbiji do danas. 1.2. HIV epidemija u zemlji Precizni epidemiološki podaci o HIV-u u Srbiji ne postoje. Prema raspoloživim podacima, Srbija ima relativno nisku prevalencu HIV infekcije, sa procenjenom HIV prevalencom od 0.05-0.1%. Međutim, stopa testiranih u Srbiji je veoma niska, u 2005. je iznosila 4.7 na 1000 stanovnika. U 2006. u Srbiji je registrovano 2088 osoba inficiranih HIV-om, kod 1339 (64%) registrovanih je već dijagnostikovan AIDS, dok je 915 umrlo od AIDS-a. Prema procenama UNAIDS-a u Srbiji i Crnoj Gori ima oko 10000 (6 -17. 000)4 osoba inficiranih HIV-om. Osobe koje žive sa HIV-om su većinom grupisane u centralnoj Srbiji (90%), 80% se nalazi u Beogradu. Ova grupisanost osoba koje žive sa HIV-om u glavnom gradu je verovatno posledica činjenice da se većina ljudi testira u Beogradu. 4 http://www.unaids.org/ 9 Posle perioda konstatnog rasta broja registrovanih osoba sa kliničkim simptomima AIDS-a, 1999. je primećeno da je taj broj lagano u opadanju i procene su da će se takav trend nastaviti u periodu koji dolazi. Takođe, od 1997. zabeležen je kontinuirani pad broja smrtnih slučajeva povezanih sa AIDS-om. Pad broja smrtnih ishoda AIDS-a povezan je sa primenom visoko aktivne anti-retroviralne terapije (HAART), koja je postala dostupna 1997. i besplatna je. Međutim, pad obolevanja i umiranja od AIDS-a ne prati i smanjen broj novootkrivenih osoba zaraženih HIV-om, pa uz produženi životni vek raste i ukupan broj osoba koje žive sa HIV-om, odnosno potencijalnih prenosilaca infekcije. Ukupno posmatrano, vodeći način prenošenja HIV-a među obolelim osobama je korišćenje zajedničkog pribora za injektiranje među intravenskim korisnicima droge (44%), koji sa hemofiličarima i primaocima krvi (8% i to uglavnom pre 1987. godine, od kada se svi dobrovoljni davaoci krvi, tkiva i organa u Srbiji obavezno testiraju na HIV), čine više od polovine svih obolelih od AIDS-a zaraženih putem krvi, odnosno krvnih derivata. Drugu veliku transmisivnu grupu među obolelima čine osobe koje su HIV „uzele“ nezaštićenim seksualnim odnosom, bilo sa osobom istog ili suprotnog pola (35,5%). Prenos HIV infekcije sa majke na dete je izuzetno redak (1,4%), dok za više od 10% obolelih, uglavnom muškaraca, nije utvrđen ili prijavljen način zaražavanja, što pobuđuje sumnju da zbog izražene stigmatizacije homoseksualizma i homofobije u našem društvu, muškarci često prikrivaju svoje rizično ponašanje. Slične pretpostavke postoje i za neke druge zemlje, a naročito za zemlje istočne Evrope.5 Iako Srbija ima nizak nivo epidemije, situacioni i strukturalni faktori koincidiraju u kreiranju HIV rizičnog okruženja. Faktori koji doprinose širenju HIV infekcije su različiti:6  Nizak socijalni i ekonomski status jednog dela stanovništva;  Odsustvo realne procene veličine ugrožene populacije (intravenski korisnici, seksualni radnici, muškarci koji imaju seks sa muškarcima);  Neadekvatan i neodgovarajući sistem praćenja i evaluacije HIV/AIDS-a i ukupan društveni odgovor na HIV/AIDS epidemiju;  Nedovoljna svest opšte populacije o rizicima prenošenja HIV-a  Visok stepen diskriminacije prema marginalizovanim grupama i osobama koje žive sa HIV-om  Odsustvo zakonskih regulativa koje se tiču HIV/AIDS-a 5 Institut za javno zdravlje “Dr Milan Jovanovic Batut”, Centar za prevenciju i kontrolu bolesti (2006): Epidemiološki pregled HIV/AIDS-a u Srbiji 1984-2006, Danijela Simic 6 Nacionalna strategija za HIV/AIDS, Beograd, 2007 10 1.3. Forme, efekti i uzroci stigme i diskriminacije (drvo problema) HIV/AIDS je životno ugrožavajuća bolest i ljudi se boje da je ne dobiju. Stigma vezana za HIV/AIDS je rezultat interakcije između raznih prethodnih izvora stigme i straha od zaraze ili bolesti. Razne metafore koje su povezane sa AIDS-om doprinele su percepciji HIV/AIDS-a kao bolesti koja pogađa druge, posebno one već stigmatizovane, zbog svog marginalizovanog ponašanja – muškarci koji imaju seks sa drugim muškarcima, seksualni radnici, intravenski korisnici droge. Pored toga, čini se da naše društvo, naglašavajući individualizam, takođe utiče na percepciju HIV/AIDS-a kao rezultata lične neodgovornosti, što osobe koje žive sa HIV-om u očima drugih čini krivim za dobijanje infekcije. Tradicionalne kulturološke vrednosti i religiozna uverenja oko seksualnosti, takođe, mogu doprineti objašnjenju stigme vezane za HIV/AIDS. Religiozna verovanja i institucije smatraju da je jedino u braku dozvoljen seksualni odnos, a da je seksualni odnos van braka greh. Ovo, takođe, može da utiče na percepciju osoba koje žive sa HIV-om kao odgovornima za grehove i nemoralno ponašanje. HIV/AIDS pogađa sve zajednice, naročito ugroženu populaciju, čija socio-ekonomska situacija i politički kontekst sprečavaju pristup kvalitetnom obrazovanju i dobijanje odgovarajućih informacija. Ovaj nedostatak odgovarajućeg obrazovanja može doprineti širenju infekcije i delom može objasniti održavanje nivoa diskriminacije HIV/AIDS-a. Postoji nekoliko nivoa na kojima se može iskusiti diskriminacija vezana za HIV/AIDS – na društvenom nivou, na nivou zajednice, individualnom nivou, na radnom mestu i prilikom zapošljavanja, na nivou zdravstvene zaštite, u okviru porodice i prijatelja. Međutim, pored ove, eksterne diskriminacije, postoji još jedna važna i uticajna dimenzija stigme i diskriminacije - interna, unutrašnja stigmatizacija. Unutrašnja stigma, odnosno, strah od osude i diskriminacije od strane drugih može duboko da utiče na način na koji osobe koje žive sa HIV-om vide sebe, izlaze na kraj sa svojim HIV statusom i ostvaruju svoja prava na lečenje i druge društvene koristi. Obe dimenzije zajedno mogu duboko da utiču na prevenciju HIV-a, lečenje i negu, rezultirajući kontinuiranim rizičnim ponašanjem i ne traženjem pomoći. 11 12 2. VAŽNOST ISTRAŽIVANJA STIGME I DISKRIMINACIJE VEZANE ZA HIV/AIDS Veza između mentalnog zdravlja i HIV/AIDS-a je zanemarena i ovu međuzavisnost često previđaju osobe koje pate od jednog ili od oba problema, kao i stručnjaci. Mentalni poremećaji ili problemi zavisnosti čine osobu osetljivijom na HIV infekciju, zbog povećanog rizičnog ponašanje za dobijanje HIV-a. Takođe, osobe koje žive sa HIV-om su podložnije razvoju mentalnih problema iz nekoliko razloga: usled specifičnih poremećaja mentalnog zdravlja zbog samog HIV-a, psiholoških teškoća u borbi sa hroničnom bolešću koja ima nepovoljan ishod, kao zbog izloženosti stigmi vezanoj za HIV. Važno je istaći da je veći deo psihološkog tereta HIV infekcije povezan sa stigmom vezanom za HIV: izolacija, samoizolacija i diskriminacija. Iskustva diskriminacije trajno oštećuju nečiji osećaj sopstvene vrednosti i dostojanstva, povećavaju patnju, smanjuju osećaj kontrole nad sopstvenim životom i povećavaju šanse za razvoj poremećaja mentalnog zdravlja. Često citirana definicija opisuje stigmu kao «diskreditornu karakteristiku», a stigmatizovane osobe kao one koje imaju «nepoželjne razlike». Stigma je način na koji društvo pokušava da kontroliše osobe sa određenim karakteristikama, marginalizujući ih, isključujući ih i pokazujući moć nad njima. Zbog određenih osobina, neke osobe se percipiraju kao pretnja i pošto ova pretnja ne može biti uništena, stigmatizacija ovih osoba je način bega od pretnje i opšteg odgovora društva. Takođe, postoje i druge važne sociološke i psihološke funkcije stigme: ona služi tome da se individua ili grupa distancira od straha od infekcije, kroz poricanje rizika i promovisanje osećaja neranjivosti. Istovremeno, na taj način, stigma učvršćuje društvene norme vezane za vernost i porodicu i opravdava moralizovanje po pitanju promiskuiteta i sl. Ljudi u društvima koja se suočavaju sa HIV epidemijom često nemaju dovoljne i tačne informacije i percipiraju HIV kao smrtonosnu bolest sa nepoznatim načinima prenosa i nesigurnim načinima zaštite, što rezultira velikim strahom i osećajem lične ugroženosti. Zbog istorije ostalih epidemija, prirodan odgovor na takav strah je izolacija i isključivanje inficiranih osoba. Iz tog razloga HIV se pripisuje određenim grupama, prethodno marginalizovanim i stigmatizovanim u društvu – seksualni radnici, zavisnici i homoseksualci. Videvši HIV kao bolest samo određenih ljudi, kao nečega što ne može da se desi svakom, ljudi se osećaju zaštićenijim od ove opasnosti. To za posledicu ima da se seropozitivne osobe doživljavaju kao pripadnici jedne od ovih grupa, nemoralne, krive za dobijanje infekcije i opasne. Ovakva percepcija osoba koje žive sa HIV-om vodi ka 13 eksternoj stigmatizaciji i diskriminaciji, ali i unutrašnjoj, doživljenoj stigmi (interna stigma). Sekundarne mete stigme povezane sa HIV-om uključuju partnere, članove porodica, prijatelje, kao i one koji brinu o njima. Ovaj fenomen je poznat kao «courtesy stigma 7». Na ovaj način, i ljudi koji okružuju osobe koje žive sa HIV-om pate, što slabi njihov kapacitet da pruže podršku. Znajući kolika je važnost adekvatnih međuljudskih odnosa za mentalno zdravlje lako je razumeti kako ovakva vrsta stigme uskraćuje osobama koje žive sa HIVom veoma važne resurse za prevenciju ili oporavak od poremećaja mentalnog zdravlja. Unutrašnja stigma je pod uticajem spoljne stigme i obe dimenzije rezultiraju onesposobljavanjem osoba koje žive sa HIV-om. Neznanje i neuspeh u borbi sa stigmom ograničava potencijale osoba koje žive sa HIV-om da žive produktivan i kvalitetan život i da ostvare svoja ljudska prava i društvene koristi. Zbog velikog uticaja tradicionalnih i religijskih vrednosti na srpsko društvo, pitanja vezana za seksualnost su još uvek veliki tabu. U ovakvoj atmosferi tajnovitosti i mistifikacije, HIV se često ignoriše. Slična tajnovitost okružuje i pacijente koji pate od mentalnih poremećaja. Ako ovo uzmemo u obzir, podloga za stigmatizaciju osoba koje žive sa HIV-om je plodna. Svakodnevni život osoba koje žive sa HIV-om je ispunjen tajnama, stidom, sramotom, krivicom i izolacijom. 2.1. Ciljevi istraživanja Ovo istraživanje je koristilo kvalitativnu metodologiju, kako bi se istražio fenomen stigmatizacije osoba koje žive sa HIV-om, i predložila sredstva za ublažavanje njenih uzroka i posledica. Kvalitativna metodologija je korišćena zato što omogućava dublje razumevanje fenomena koji je povezan sa kompleksnim ljudskim ponašanjem. Istraživanje je usmereno na istraživanje i spoljne i unutrašnje (doživljene) stigme osoba koje žive sa HIV-om. Spoljna stigmatizacija je ispitivana kod zdravstvenih radnika, dok je kod opšte populacije razmatrana na osnovu kvantitativnog istraživanja koje je sproveo Strategic Marketing “Stigmatizacija” (Beograd, 2006). Unutrašnja stigma je istražena na osnovu fokus grupa sa osobama koje žive sa HIV-om, kao i fokus grupe sa volonterima »Čovekoljublja» Dakle, ovo istraživanje ima za cilj razumevanje sledećih pitanja: 7 courtesy:uslužnost 14  Kako su predstavljene u medijima osobe koje žive sa HIV-om, a kako sama HIV bolest, i kakav je uticaj ovih predstava na stigmu? (Koje metafore se koriste kada se govori o HIV-u u medijima? Kako su opisani ljudi koji su seropozitivni? Kako je opisana budućnost osoba koje žive sa HIV-om?)  Koji faktori leže u osnovi stigme i diskriminacije osoba koje žive sa HIV-om, čineći diskriminaciju legitimnom? (Stavovi opšte javnosti i medicinskih stručnjaka prema osobama koje žive sa HIV-om. Osećanja opšte javnosti i medicinskih stručnjaka prema osobama koje žive sa HIV-om (strah, gađenje, bes). Razmatranje krivice, stida i osuđivanja vezanih za HIV infekciju. Poznavanje načina prenošenja i načina na koje se ne može preneti HIV, poznavanje načina zaštite od HIV-a).  Koji su oblici stigmatizacije osoba koje žive sa HIV-om? (Postoje li razlike u načinu lečenja osoba koje žive sa HIV-om od strane medicinskih stručnjaka u odnosu na druge pacijente koji pate od drugih hroničnih bolesti, i koje su to razlike? Kako osobe koje žive sa HIV-om ostvaruju svoje pravo da rade u poređenju sa drugim ljudima ili sa vremenom pre nego su otkrili svoj HIV status? Promene u ponašanju i stavovima među članovima porodice, bliskim prijateljima i ostalima prema osobama koje žive sa HIV-om posle otkrivanja njihovog statusa.)  Ishodi stigme vezane za HIV (Reakcije osoba koje žive sa HIV-om na stigmu i diskriminaciju. Procedure, borba NVO i osoba koje žive sa HIV-om sa stigmom vezanom za HIV. Mogući načini redukovanja stigme vezane za HIV.) 15 3. METODOLOGIJA Ovo istraživanje se zasniva na podacima koji su dobijeni kroz:  Fokus grupu koju su činili socijalni i medicinski radnici (jedan internista, tri lekara opšte prakse i tri medicinske sestre) (vidi Prilog 4)  Fokus grupu sa volonterima iz «Čovekoljublja», organizacije koja pruža palijativnu negu osobama koje žive sa HIV-om (vidi Prilog 3)  Dve fokus grupe sa osobama koje žive sa HIV-om, ukupan broj učesnika 13 (vidi Prilog 2)  Četiri intervjua sa predstavnicima organizacija koje su aktivne na polju HIV/AIDS-a (uključujući načelnika Centra za HIV/AIDS na Studentskoj poliklinici, predstavnika Republičke AIDS komisije, profesora socijalne medicine na univerzitetu u Beogradu i koordinatora pravnih i socijalnih programa u okviru udruženja osoba koje žive sa HIV-om - Q klub) (vidi Prilog 1)  Zadavanje upitnika medicinskim radnicima. Kako bi se procenila rasprostranjenost stigmatizujućih stavova i uverenja koja se tiču AIDS-a među zdravstvenim radicima koristili smo upitnik iz istraživanja «Javne reakcije na AIDS u Sjedinjenim Američkim Državama»8. Cilj ovog istraživanja je bio da se proceni raširenost stigmatizujućih stavova i uverenja koja se tiču AIDS-a u američkoj javnosti. Naš tim je koristio isti upitnik jer se čini da meri stigmatizujuće stavove i ubeđenja na sveobuhvatan način. (vidi Prilog 5)  Pregled dostupnih istraživanja, relevantnih dokumenata i literature, informacija, novinskih članaka i medijskih pregleda  Media scan (1989-2006) Fokus grupe U junu, julu i oktobru 2007. održane su četiri fokus grupe na temu stigme i diskriminacije osoba koje žive sa HIV-om u prostorijama Ekspertskog centra za HIV i mentalno zdravlje. Članovi istraživačkog tima bili su uključeni u vođenje fokus grupa (moderator, zapisničar, posmatrač) i razvijanje upitnika za fokus grupe. Korišćen je 8 Gregory M. Herek & John P.Capitanio (1990-91): A Second Decade of Stigma: Public Reactions to AIDS in the United States, Department of Psychology, University of California 16 diktafon za snimanje razgovora, uz dozvolu učesnika . Snimak je korišten kao sredstvo da se prošire beleške posmatrača. Takođe, kako bi se nalazi fokus grupa interpretirali što objektivnije i kako bi bili što validniji, u proces analize podataka bili su uključeni članovi Ekpertskog centra i udruženja osoba koje žive sa HIV-om – Q kluba. Fokus grupa sa zdravstvenim radnicima Fokus grupa sa zdravstvenim radnicima održana je 14. juna i trajala je dva sata. Grupu je činilo sedam zdravstvenih radnika (jedan internista, tri lekara opšte prakse i tri medicinske sestre) iz Doma zdravlja Zemun i Instituta za zaštitu zdravlja studenata i jedan psiholog iz Centra za socijalnu zaštitu. Dakle, učesnici su bili predstavnici vladine mreže za pružanje medicinske i socijalne zaštite. Krajnji cilj ove fokus grupe bio je prikupljanje informacija o autentičnim stavovima i osećanjima prema osobama koje žive sa HIV-om među učesnicima. Prvi deo grupne diskusije bio je rezervisan za proveru opšteg znanja učesnika o HIV-u. Učesnici su bili podeljeni u dve grupe i pročitane su im različite izjave. Učesnici su razmenili mišljenja, zabeležili odgovore na flip-čartu i predstavili ih drugoj grupi. Poseban cilj ovog dela fokus grupe bio je da se preispita i istraži stav da neznanje vezano za HIV često vodi ka diskriminaciji. Posle procene znanja, istražili smo stavove učesnika u odnosu na osobe koje žive sa HIV-om. Izjave su pročitane učesnicima, koji su potom odabrali odgovor koji najbolje opisuje njihov stav (potpuno se slažem; uopšte se ne slažem; uglavnom se slažem; uglavnom se ne slažem). Prema sličnostima svojih stavova učesnici su formirali grupe, zapisali svoje odgovore na tabli i predstavili ih ostalima. Cilj ovog procesa je bio da se otkriju autentični odgovori na serije pitanja koja obično pokreću mnoštvo emocija i mišljenja. Krajnja svrha ovog procesa je bila identifikovanje predrasuda odgovornih za kreiranje diskriminatornog ponašanja prema ljudima koji se smatraju «drugačijim» od ostalih. Komentari Učesnici su pokazali volju da doprinesu nalaženju odgovora na pitanje «zašto su stigma i diskriminacija usmerene ka osobama koje žive sa HIV-om?». Participanti su pokazali osnovno znanje o HIV-u i AIDS-u, što pokazuje da neznanje ne može biti uzeto u obzir kao jedini uzrok stigme i diskriminacije osoba koje žive sa HIV-om. Kao što smo očekivali, kritična stanovišta su dostignuta na drugom delu seanse. Veoma bučne reakcije ispoljene su 17 oko izjave «HIV pozitivne žene ne bi trebalo da ostaju u drugom stanju». Ukupan utisak je bio da je ova grupa zdravstvenih i socijalnih radnika bila relativno dobro informisana, politički korektna i da je pokazala prihvatanje osoba koje žive sa HIVom. Fokus grupa sa volonterima iz «Čovekoljublja» Fokus grupa sa volonterima iz «Čovekoljublja» održana je 17. juna i činilo ju je sedam članova. «Čovekoljublje» je humanitarni fond Srpske pravoslavne crkve koji pruža palijativnu negu osobama koje žive sa HIV-om. «Čovekoljublje» pruža psihosocijalnu, medicinsku, duhovnu i hitnu negu osobama koje žive sa HIV-om, uglavnom, u Centru za HIV/AIDS na Klinici za infektivne bolesti. Diskusija ove fokus grupe je bila koncentrisana na stigmu i diskriminaciju kroz gledište ljudi koji rade sa osobama koje žive sa HIV-om, naročito sa pacijentima koji su oboleli od AIDS-a. S jedne strane, kroz sopstveni rad volonteri su bili u mogućnosti da prepoznaju stigmu i diskriminaciju koja je uperena prema njihovim klijentima, a sa druge strane da prepoznaju uticaj stigme i diskriminacije na njih same, kao direktni rezultat njihove povezanosti sa osobama koje žive sa HIV-om. Komentari Volonteri su bili svesni postojanja stigme prema osobama koje žive sa HIV-om, ali nisu bili tako svesni uticaja sopstvenih predrasuda na stvaranje stigme. Na primer, rekli su da je jedan način da se destigmatizuju osobe koje žive sa HIV-om bolja edukacija javnosti, kako bi se znalo da ne boluju od AIDS-a samo zavisnici i homoseksualci – nagoveštavajući da je normalno stigmatizovati AIDS pacijente koji spadaju u ove dve grupe. Veliki izazov je bio održati fokus diskusije na njihovim ličnim iskustvima, osećanjima i stavovima. Na svako pitanje, posle jednog ili dva relevantna odgovora, učesnici bi počeli da pričaju o opštim temama, kao npr. da ne postoji institucionalna podrška u društvu za borbu sa AIDS-om i kako su oni bespomoćni i zaboravljeni, itd. Takođe, postoje indicije da je teret zaštite poverljivosti za volontere preveliki, zato što su stalno ponavljali priču o događajima koji uključuju osobe koje žive sa HIV-om bez brige o poverljivosti (pominjali su imena, profesije i ostale podatke o pacijentima). 18 Fokus grupe sa osobama koje žive sa HIV-om Prva fokus grupa sa osobama koje žive sa HIV-om održana je 16. jula, a druga 4. oktobra. Ukupan broj učesnika bio je 13. Kroz ove fokus grupe želeli smo da naučimo više o stigmi i diskriminaciji kroz iskustvo osoba koje žive sa HIV-om. Tokom ovih seansi govorili smo o razlozima za diskriminaciju kao i o akcijama koje treba poduzeti za redukovanje stigme i diskriminacije u našem društvu. Članovi fokus grupa su regrutovani kroz udruženje osoba koje žive sa HIV-om (AID+) i organizacije «Čovekoljublje». Komentari Diskusija u prvoj fokus grupi nije otkrila mnogo primera stigme i diskriminacije. Umesto toga, čini se da su učesnici bili u odbrambenom stavu, objašnjavajući situacije u kojima su se ljudi prema njima odnosili preterano brižno. Međutim, uzimajući u obzir ovaj njihov odbrambeni stav, može se samo zaključiti da su oni očekivali uvrede i ponižavanje. Tok diskusije se spontano pomerao od tema vezanih za stigmatizaciju, ka temama od vitalnog značaja za osobe koje žive sa HIV-om (HAART, kvalitet lečenja u različitim bolnicama).Veliki izazov je bio pozvati učesnike da se vrate na temu stigme, posebno zbog toga što su izgledali kao da nisu spremni da razgovaraju o takvim situacijama. Grupna dinamika u drugoj fokus grupi bila je nešto drugačija. Učesnici su se dobro poznavali, tako da su fokusirali konverzaciju uglavnom na moderatora i posmatrača. Učesnici su želeli da razmene iskustva o teškoćama sa kojima se susreću u svakodnevnom životu, ali svaki učesnik je želeo da ima vodeću ulogu. Izgledalo je kao da je svakom bila potrebna pažnja i pomoć, koja prevazilazi okvire fokus grupe. Kao i u prethodnoj fokus grupi, učesnici su bili više zainteresovani da razgovaraju o drugim temama, nego o iskustvima stigmatizacije. Ovi učesnici bili su zainteresovani za projektne aktivnosti IAN-a i njihovu korisnost. Izrazili su sumnju i nezadovoljstvo radom NVO generalno. Dakle, problem sa kojim smo se suočili bilo je nepoverenje osoba koje žive sa HIV-om u rad NVO i nezadovoljstvo nedostatkom specifične vrste pomoći koja je potrebna– hrana, lekovi, materijalna podrška Infektivnoj klinici itd. Ovakva atmosfera uticala je na obim i tok grupne diskusije u određenoj meri. 19 Upitnik za zdravstvene radnike U ovoj studiji koristili smo upitnik iz istraživanja «Javne reakcije na AIDS u Sjedinjenim Američkim Državama».9 Upitnik uključuje procenu obima stigme kroz različite manifestacije: negativna osećanja prema osobama koje žive sa HIV-om, verovanje da su zaslužili da budu bolesni, podršku za kaznene procedure za AIDS i želju da se izbegava kontakt sa osobama koje žive sa HIV-om. Takođe, ovo istraživanje uključuje i provenu uverenja oko prenošenja HIV-a, koja može doprineti stigmi: procena percepcije da uobičajen socijalni kontakt može preneti HIV i verovanje da intravensko korišćenje droga ili muško-muški seksualni odnos sami po sebi pouzrokuju AIDS (pre nego način prenošenja HIV-a). Upitnik je implementiran na uzorku od 87 zdravstvenih radnika iz dva velika, urbana zdravstvena centra – Institut za zaštitu zdravlja studenata i Dom zdravlja Zemun. Uzimajući u obzir činjenicu da se osobe koje žive sa HIV-om suočavaju sa visokim stepenom diskriminacije u sistemu zdravstvene zaštite (što je utvrđeno prethodnim studijama) odlučili smo da u ovu studiju uključimo zdravstvene radnike različitih profila (doktori, medicinske sestre, laboratorijski tehničari) kako bi se dobila sveobuhvatnija slika. Od 87 ispitanika, 8 ispitanika su bili muškarci, 77 žena i dvoje je odabralo da ne otkrije svoj pol. 77 žena u ovom uzorku odslikava činjenicu da žene čine većinu u profesijama koje se tradicionalno smatraju ženskim. Ovo je naročito primetno u zdravstvenom i socijalnom sektoru, gde procenat učešća žena ide i do 80%. Ispitani zdravstveni radnici rade u proseku oko 18 godina, što znači da imaju dosta radnog iskustva. Većina učesnika su lekari ili medicinsko osoblje-sestre i laboranti. 9 Gregory M. Herek & John P.Capitanio (1990-91): A Second Decade of Stigma: Public Reactions to AIDS in the United States, Department of Psychology, University of California 20 4. UZROCI STIGME I DISKRIMINACIJE Ovo poglavlje se bazira na podacima koji su dobijeni kroz fokus grupe sa zdravstvenim radnicima, volonterima koji pružaju palijativnu negu osobama koje žive sa HIV-om i kroz upitnik kojim su se ispitivali stavovi i znanje zdravstvenih radnika o HIV/AIDS-u. Dva osnovna uzroka stigme i diskriminacije identifikovana u ovoj studiji su: 1) strah prouzrokovan nedovoljnim znanjem o HIV/AIDS-u i 2) dominantne vrednosti, norme i moralno osuđivanje. Ljudi se često plaše da se HIV može preneti uobičajenim, dnevnim interakcijama sa osobama koje žive sa HIV-om. Ovaj strah proizilazi delom iz socijalnih konstrukcija HIV/AIDS-a koje povezuju HIV sa smrću, krivicom, strahom i užasom i činjenicom da je bolest infektivna i neizlečiva. Prema iskustvu volontera iz Čovekoljublja, mnogi ljudi, naročito mlađa populacija u Srbiji, su dobro informisani o HIV-u. Ipak, postoji opšte mišljenje da se HIV infekcija događa nekom drugom. Tokom razvoja epidemije u Srbiji, HIV je bio povezivan sa marginalizovanim grupama - intravenski korisnici droga, seksualni radnici, muškarci koji imaju seks sa muškarcima. Zbog ove vrste povezivanja, stigma vezana za HIV se zapravo nadogradila na već marginalizovano ponašanje u društvu. U nekim slučajevima koren stigme je, zapravo, nedostatak specifičnih znanja, ali vrlo često, bez obzira na svest o tome kako se prenosi HIV, većina ljudi ima iracionalne strahove koji potiču iz drugih izvora. Često, uzroci stigme su duboko ukorenjeni u nekim stavovima i moralnim osudama. “Ljudi oko mene znaju kako se HIV prenosi, ali se boje. Još uvek im nedostaju neke informacije o HIV-u i ignorišu činjenice. ” (Žensko, učesnik fokus grupe, volonter, Beograd) Doživljaj volontera koji su učestvovali u ovoj studiji je da je glavni razlog stigmatizacije osoba koje žive sa HIV-om upravo strah koji je povezan sa percepcijom ličnog rizika. Ljudi su skloni da potcene sopstveni rizik od dobijanja HIV-a , što podstiče lične strahove koji su često potisnuti. Zdravstveni radnici koji su učestvovali u fokus grupi u ovoj studiji su pokazali dovoljan nivo osnovnog znanja o HIV-u, ali njihovi stavovi se ne poklapaju uvek sa njihovim znanjem i stoga ne poštuju uvek ljudska prava pacijenta. Međutim, utisak je da su ovi stručnjaci bili otvoreni za razgovor o ovim temama 21 4.1. Stavovi medicinskih stručnjaka prema osobama koje žive sa HIV-om Po pitanju izjave da testiranje na HIV treba da bude obavezno, 3 od 8 zdravstvenih radnika je istaklo da visoko rizične grupe treba obavezno da se testiraju. Na izjavu da HIV pozitivne žene ne treba da imaju decu, jedan doktor je bio mišljenja da HIV pozitivne žene ne bi trebalo da se odlučuju na rađanje, iako je bio svestan malog rizika za vertikalno prenošenje. Raspravljajući o izjavi «možemo li kriviti HIV pozitivne osobe za dobijanje virusa, a ostale osobe koje žive sa HIV-om ne?» zdravstveni radnici su zaključili da kao profesionalci ne bi smeli da imaju diskriminatorne stavove, ali da postoji mala razlika između nekoga ko je inficiran putem transfuzije krvi i onih kod kojih je HIV posledica rizičnog ponašanja: «Ne možemo reći da ih krivimo (osobe koje žive sa HIV-om), to je jaka reč, ali možda bi se moglo reći da imamo više saosećanja za hemofiličare neko zavisnike, iako i za takvo ponašanje postoji razlog – zašto neko uzima drogu.» (Žensko, 35, doktor, Beograd) Čini se da postoji kontinuum između krivice i nevinosti u odnosu na to «kako» se neko inficirao. Na strani kontinuuma na kojoj su nevini nalaze se deca, osobe koje su dobile HIV transfuzijom kao i zdravstveni radnici koji su se inficirali lečeći svoje pacijente; na drugom kraju kontinuuma nalaze se korisnici droga, seksualni radnici i muškarci koji imaju seks sa muškarcima. Pošto se seksualni rad, korišćenje droga i homoseksualnost već smatraju socijalno neprihvatljivim, samim tim oni koji su krivi za inficiranje su duplo stigmatizovani. Na izjavu da HIV pozitivne osobe ne treba da imaju seksualne odnose svi učesnici su se složili da je nemoguće nemati seksualne odnose i da ova izjava oslikava diskriminatorne stavove prema ugroženim osobama. Takođe su naglasisli da osoba treba da bude otvorena i da svom partneru saopšti svoj HIV status. Što se tiče izjave da osobe koje žive sa HIV-om ne treba da rade u zdravstvenim ustanovama većina ušesnika se nije složila, ali su naglasili da u nekim slušajevima to nije preporučljivo. Učesnici su napravili listu najrizičnijih poslova koji bi mogli ugroziti pacijenta: posao zubara, hirurga ili akušera nosi rizik povrede i kontakta sa krvlju. Sa tim u vezi, ispitani zdravstveni radnici misle da bez obzira na preduzimanje svih zaštitnih mera, uvek postoji rizik od infekcije. 22 Rečima jednog učesnika: «Uvek postoji šansa da se inficiraš, uzmimo na primer dete koje se igra u parku i koje može da stane na iglu» (Žensko, 37, medicinska sestra, Beograd) 4.2. Pozicija osoba koje žive sa HIV-om u sistemu zdravstvene zaštite Dobijanje zdravstvene nege je problem za osobe koje su HIV pozitivne, jer sistem zdravstvene zaštite sam po sebi je često izvor stigme. Studije sprovedene u Srbiji su otkrile visok stepen stigme među zdravstvenim radnicima. Kvalitativna studija koju su sproveli Imperial College i UNDP pokazuje da je diskriminacija najevidentnija u sistemu zdravstvene zaštite.10 Stigma u okviru sektora zdravstvene zaštite za mnoge osobe koje žive sa HIV-om predstavlja veći izvor brige od nesigurne medicinske prognoze HIV-a i AIDS-a. Mnoge osobe koje žive sa HIV-om su prijavile da su bile odbijene od strane doktora, direktno ili indirektno, zbog njihovog HIV pozitivnog statusa (izuzev Centra za HIV/AIDS gde dobijaju specifično lečenje HIV-a). Kao rezultat straha i diskriminacije u institucijama zdravstvene zaštite, mnoge osobe koje žive sa HIV-om se obraćaju Centru za HIV, čak i kada njihovi problemi nisu povezani sa HIV/AIDS-om. Zdravstveni radnici, naročito oni koji retko dolaze u dodir sa HIV pozitivnim osobama, mogu biti bezosećajni u odnosu na brigu njihovih pacijenata koja je vezana za stigmu. Uz to, zdravstveni radnici nisu uvek upoznati sa odgovarajućim procedurama koje se tiču poverljivosti (Herek et al., 1998).11 Iako je pravo pacijenata na tajnost podataka zagarantovano pravom (član 37)12, u Srbiji se ne poštuje uvek. Ova studija takođe otkriva primere kršenja poverljivosti podataka: “Sećam se institucije gde sam radila, označavali smo upute inficiranih pacijenata tačkom ili čak kačili rezultate na oglasnu tablu uključujući i rezultate pozitivne na HIV ili HCV“ (Žensko, 28, medicinska sestra, Beograd) Bernays, S. , Rouds T., Prodanović, A. (2006): Accessibility, services providing and uncertainty in HIV treatment, Faculty for Hygiene and Tropical Medicine of London University, UK, DFID, HIV Prevention among Vulnerable Groups Initiative, United Nations Development Programme, Beograd/Podgorica 10 11 hab.hrsa.gov/publications/stigma/stigma_and_access_to_care.htm - 10k, accessed 12.07.2007. 12 http://www.zdravlje.sr.gov.yu/default.asp?lang=1&poe=11 23 Takođe, procedure predostrožnosti nisu dostupne u svim zdravstvenim institucijama i moguće je da nedostatak jasnih procedura ostavlja prostor za spekulacije, strah i nepoštovanje pravila. Istraživanje o stavovima zdravstvenih radnika pokazalo je da kod 78% ispitanika na radnom mestu ne postoji dostupno pisano uputstvo o opštim merama zaštite od infekcije; 88% zdravstvenih radnika na radnom mestu nema dostupno pisano uputstvo o postekspozicionoj profilaksi HIV; i skoro jedna četvrtina zdravstvenih radnika ne zna da li navedeni protokol (vodič) postoji u njihovim institucijama. Sve ovo može doprineti nesigurnosti zdravstvenih radnika i, zajedno sa nedostatakom znanja o HIV-u, može pojačati strah od HIV pozitivnih pacijenata, što vodi ka diskriminaciji. Strah od diskriminacije među osobama koje žive sa HIV-om čini pristup zdravstvenoj nezi težim. U ovoj studiji, jedan učesnik fokus grupe objasnio je kako ovaj strah postoji od početka, kada osoba otkrije svoj status: “Neko ko otkrije da je HIV pozitivan prvo dobije savet od doktora da promeni lekara opšte prakse i da ode negde gde ga niko ne poznaje, kako bi se sprečilo tračarenje. Stigma kreće sa crvenom oznakom na medicinskom kartonu.” (Muškarac, 52, volonter, Beograd) Zdravstveni radnici koji su učestvovali u fokus grupi u okviru ove studije bili su dobro informisani o HIV-u, ali su konstatovali da mnogim njihovim kolegama nedostaje znanje o tome kako se HIV može i ne može preneti. Pored toga, na fokus grupi je diskutovana važnost poznavanja HIV statusa pacijenta. Učesnici su se složili da je to važno znati , kako bi mogli da se zaštite.Reči jednog učesnika to ilustruju: “Ja ne pravim razlike na osnovu pacijentovog HIV statusa, ali želela bih da znam. Međutim, ako je pacijent HIV pozitivan, iako ne bih stavila rukavice, bila bih pažljivija ” (Žensko, 40, medicinska sestra, Beograd) Prema rezultatima istraživanja Instituta za javno zdravlje, 77% zdravstvenih radnika misli da je važnije zaštititi zdravstvene radnike od HIV-a nego sačuvati poverljivost podataka, što je u skladu sa nalazima kojis u dobijeni u ovom istraživanju.13 Vezano za ovo je i činjenica da još uvek postoji obavezno testiranje na HIV – testiranje na HIV pre operacije ili medicinske intervencije je uobičajeno u Srbiji. Veliki broj ljudi kojima je potrebna neka medicinska intervencija moraju da se testiraju na HIV, bez obzira da li su imali rizično ponašanje. U ovim slučajevima, troškove testiranja na HIV pokriva 13 Ibid. 24 zdravstveno osiguranje. Prema podacima Instituta za javno zdravlje, u Beogradu , u periodu od 2003. do 2007., skoro 21% testiranih klijenata je testirano iz medicinskih razloga. 4.3. Uloga medija u porastu stigme i diskriminacije osoba koje žive sa HIVom Za ovo poglavlje izvršili smo analizu novinskih isečaka od 1989. do 2006. Otkrili smo nekoliko snažnih metafora korišcenih u medijskom prezentovanju HIV/AIDS-a, koje podržavaju stigmu i diskriminaciju i čine je legitimnom. 4.3.1. HIV/AIDS kao rat Jedan od najčešćih načina pisanja o HIV/AIDS-u je opisivanje HIV-a kao opasnosti protiv koje se treba boriti. HIV je viđen kao stalna pretnja, ubica našeg doba, kuga 21. veka i zlo koje ne bira svoje žrtve. Ovakva percepcija HIV-a borbu protiv HIV-a pretvara u mahnitu potragom za zlokobnim virusom, koji se mistifikuje (na primer HIV napada svakih 5 sekundi). 4.3.2. HIV/AIDS kao kazna Drugi dominantni način pisanja o HIV/AIDS-u prikazuje infekciju kao kaznu za nemoralno ponašanje. Izabrali smo neke naslove koji predstavljaju ovu metaforu i takođe oslikavaju postojeću vezu između korisnika droga, promiskuiteta i HIV/AIDS-a:  «Jedna greška u mladosti donela joj je neizlečivu bolest i samoću»(Politika, Beograd, Decembar, 1998)  «Eksperimintisanje s narkoticima završilo se tragično» (Politika, Beograd,  Novembar, 1999)  «Eksplozija strasti u afričkoj džungli rezultirala smrću» ( nezaštićeni seksualni odnosi sa različitim ženama) (Politika, Beograd, Novembar, 1998)  «Zbog rizičnog ponašanja roditelja 9 miliona dece, AIDS siročića, je ostavljeno» (Blic, Beograd, Decembar, 1997) Štampa obično koristi i snažne slike kako bi se pojačali ovi odnosi. One često izazivaju osećaj gađenja, straha i besa prema osobama koje žive sa HIV-om . 25 «Hoćemo li ih gledati kako se valjaju po ulicama?!» (Danas, Beograd, Novembar, 2001) 4.3.3. HIV/AIDS kao različitost Široko rasprostranjeno verovanje i gledište izjednačava HIV/AIDS sa različitošću. Izgleda, naročito na početku HIV epidemije, da se o HIV/AIDS-u razmišljalo kao o nečemu što se događa drugim ljudima. Osobe koje žive sa HIV-om izjavile su u fokus grupi da je to još uvek veoma snažna slika i da je promena ove percepcije jedan od najvažnijih zadataka HIV/AIDS kampanje. Deo članka ispod ilustruje ovu koncepciju: OBELEŽENI (Politika, Beograd, Decembar,1997) Volite jedni druge! To je jedina svrha življenja! Jedino ljubav donosi Božju nagradu. AIDS i njegovim simptomima obeleženi nesrećnici sa neke druge su strane. 4.3.4. HIV/AIDS kao užas HIV/AIDS se često posmatra kao užas i osobe koje žive sa HIV-om se predstavljaju na način koji plaši javnost. Neki preventivni programi pokušavaju da pošalju poruku o sigurnom seksu zastrašujući ljude mogućim posledicama usled inficiranja HIV-om. Ovo 26 može, u određenim okolnostima, da bude efikasan način unošenja promena u ponašanje ljudi, ali nosi i rizik povećanja stigmatizacije pozitivnih osoba prikazujući ih krivim što su se inficirali. Ovo je naročito karakteristično za slučajeve kada edukativne kampanje naglašavaju opasnost kod specifičnih rizičnih grupa – intravenski korisnici ili seksualni radnici. Sledeći naslov, koji ilustruje viđenje HIV/AIDS-a kao užasa, je vrlo indikativan: Blic, Beograd, Decembar, 2001: “Više bih voleo da budem ubijen na ulici nego da saznam da sam inficiran” Osobe koje žive sa HIV-om su, ponekad, obeležene kao osobe kojima se ne može verovati i koje mogu povrediti druge. Sa tim u vezi, jedan od stručnjaka iz oblasti zaštite mentalnog zdravlja izjavio je da osobama koje žive sa HIV-om treba zabraniti da rade u zdravstvu i sa decom. Ovakva vrsta izjave čini diskriminaciju opravdanom i logičnom, ali takođe osnažuje pogrešne koncepcije oko načina prenošenja HIV-a. Prema tome, predstavljeni stereotipi stvaraju osnovu za stigmu i diskriminaciju i zajedno sa verovanjem da je HIV sraman, omogućavaju ljudima da poriču lični rizik i legitimišu diskriminaciju. 4.4. Stigma i diskriminacija u očima osoba koje žive sa HIV-om Diskusija u fokus grupi sa osobama koje žive sa HIV-om uključivala je i pitanje opšte medijske prezentacije osoba koje žive sa HIV-om. Osobe koje žive sa HIV-om su nezadovoljne obrazovanjem novinara i njihovim znanjem o HIV-u i AIDS-u. Naglasili su da novinari često ne znaju razliku između HIV-a i AIDS-a. Takođe, osobe koje žive sa HIV-om su istakle da je predstavljanje HIV/AIDS-a u medijima vrlo demorališuće i netačno. Osobe koje žive sa HIV-om misle da se HIV/AIDS ne predstavlja na odgovarajući način, kao druge hronične bolesti. Umesto toga, osobe koje žive sa HIV-om se tretiraju kao osobe koje su na listi čekanja na smrt. «Kada sam video naslov – Klinika je čekaonica smrti, a osobe koje žive sa HIV-om su njeni zatvorenici, osetio sam se beznadežno i mislim da ovaj naslov čini da se osobe koje žive sa HIV-om osećaju još beznadežnije i da izgube poverenje u doktore i lečenje» (Muškarac, učesnik fokus grupe, živi sa HIV-om, 46, Beograd). 27 Što se tiče kampanja, osobe koje žive sa HIV-om smatraju da su one nedovoljne i nerelevantne za osobe koje žive sa HIV-om. Kampanje su najčešće 1. decembra (Svetski dan borbe protiv side), ali one nisu fokusirane na lečenje osoba koje žive sa HIV-om , na promovisanje percepcije HIV/AIDS-a kao iostalih hroničnih bolesti i ne šalju poruku da HIV/AIDS može pogoditi svakoga. «Kampanje se vrte oko brojeva, statistika, a to nije važno za osobe koje žive sa HIV-om. Potrebno je da se u kampanje uključe i informacije o terapiji i trebalo bi da se kroz njih donese malo nade ovim ljudima (Muškarac, učesnik fokus grupe, živi sa HIV-om, 33, Beograd) 28 5. OBIM I FORME STIGME I DISKRIMINACIJE 5.1. Stavovi javnosti Strategic Marketing je 2006. sproveo sveobuhvatnu studiju u Srbiji, istražujući stigmu prema različitim socijalno marginalizovanim grupama, uključujući i AIDS pacijente. Istraživanje je rađeno na reprezentativnom uzorku od 1509 učesnika sa teritorije Srbije bez Kosova.14 Neki od ključnih rezultata pokazuju visok stepen stigme u širokoj javnosti:  Oko 65% ljudi ne bi ugostilo osobu koja živi sa AIDS-om u svom domu (najveći deo populacije između 18 i 70 godina ne bi u svoj dom primio pripadnike marginalizovanih socijalnih grupa: kriminalce 81%, seksualne radnike 76%, muškarce koji imaju seks sa muškarcima 71% i alkoholoičare 66%). Kroz demografske kategorije pokazano je da su mlađi ljudi tolerantniji od starijih (50 do 65 godina)  35% ljudi smatra da osobe koje žive sa AIDS-om treba otpustiti sa posla čak iako su dobri na svom poslu  32% ljudi bi prekinulo prijateljstvo ukoliko bi njihov prijatelj oboleo od AIDS-a, dok 19% nije sigurno oko toga. U pogledu druženjasa pripadnicima marginalizovanih grupa, najniža je tolerancija prema kriminalcima i korisnicima droga. Najveći procenat je onih koji bi se družili sa alkoholičarima (57% ne bi prekinulo prijateljstvo) i osobama koje žive sa AIDS-om (50%)  89% ne bi pristalo da živi sa osobom koje žive sa AIDS-om, 8% nije bilo sigurno, većina populacije ne bi prihvatila život sa osobama koje koriste drogu (93%) i sa kriminalcima (85%)  49% ne bi delilo kancelariju sa nekim ko ima AIDS, dok 18% nije bilo sigurno; još veći je procenat ljudi koji bi odbili da dele kancelariju sa korisnikom droga (61%), alkoholičarima (60%) ili sa muškarcima koji imaju seks sa muškarcima (50%)  Ljudi koji su više obrazovani ili su iz urbanih delova imaju niži stepen netrpeljivosti prema osobama koje žive sa AIDS-om. Rezultati ove studije pokazuju da među širom javnosti postoji visok nivo 14 Strategic marketing research (2006): Stigmatizacija, Beograd 29 stigmatizujućih stavova prema različitim marginalizovanim grupama. Ljudi se najugroženije osećaju od kriminalaca (43%), zatim od intravenskih korisnika droga (35%), alkoholičara (30%), a potom od obolelih od AIDS-a, osoba koje se bave prostitucijom, i najzad homoseksualaca (23%, 22%, 22%). Kako autori istraživanja zaključuju ovi rezultati ukazuju da su diskriminatorni stavovi povezani više sa situacijama u kojima neko može biti povređen (neprijateljstvo ili agresija od strane kriminalaca ili intravenskih korisnika) nego sa specifičnim marginalizovanim ponašanjem. Dakle, kao što su rezultati Strategic Marketinga pokazali, stigma može biti čak i veća prema nekim marginalizovanim socijalnim grupama u odnosu na stigmu vezanu za AIDS. S druge strane, kao i u drugim zemljama širom sveta, HIV se u Srbiji takođe povezuje sa marginalizovanim ponašanjem – intravenski korisnici droga, seksualni radnici i muškarci koji imaju seks sa muškarcima. Stigma vezana za HIV je prema tome opravdana negativnim stavovima, predrasudama koje već postoje prema marginalizovanom ponašanju – korišćenje droga, seksualni rad ili homoseksualnost. 5.2. Stigma i diskriminacija u zdravstvenoj zaštiti 2003. Institut za javno zdravlje sproveo je studiju među zdravstvenim radnicima o stavovima, znanju i percepciji rizika zdravstvenih radnika vezanih za oblast HIV/AIDS-a. Studija je sprovedena u okviru projekta Global Fund-a i uključivala je 1860 zdravstvenih radnika iz 8 urbanih regija.15 Neki od glavnih rezultata studije su sledeći:  Skoro dve trećine subjekata (63%) je mišljenja da svi hospitalizovani pacijenti treba da budu testirani na HIV, dok se jedna petina nije složila sa ovim mišljenjem (22 %)  77 % smatra da je važnije zaštiti zdravstvene radnike od HIV-a nego zaštiti poverljivost, a 13% se nije složilo sa ovom izjavom  Više od jedne trećine ispitanika (34%) smatra da HIV pozitivnim zdravstvenim radnicima ne treba dozvoliti da rade u praksi, dok se 38% nije složilo  Većina (76%) misli da ako se neko inficira HIV-om to nije njegova/njena greška, dok 8% misli da to jeste njegova/njena greška  Većina (72 %) smatra da HIV pozitivne osobe ne treba da skrivaju svoj status. 12% se ne slaže sa ovom izjavom i 16% nema mišljenje  Više od polovine zdravstvenih radnika (52%) nikada nije prošlo neku edukaciju o 15 Institut za javno zdravlje (2003):Percepcija rizika, stavova i znanja među zdravstvenim radnicima, Beograd 30    HIV/AIDS-u. U poslednjih 5 godina, 37% ispitanih je prošlo edukaciju o HIV/AIDS-u i samo 12% je prošlo edukaciju u prošloj godini 76% zdravstvenih radnika smatra da im je potrebna dodatna edukacija o HIV/AIDS-u 30% zdravstvenih radnika ne preduzima mere zaštite tokom rada sa pacijentima Kada je HIV status poznat, 83% zdravstvenih radnika preduzima mere zaštite koje prevazilaze tipične preventivne mere 5.2.1. Istraživanje među zdravstvenim radnicima Kako bi procenili postojanje stigmatizujućih stavova i uverenja vezanih za AIDS među zdravstvenim radnicima koristili smo upitnik iz istraživanja «Javne reakcije na AIDS u Sjedinjenim Američkim Državama». Procenili smo četiri različite manifestacije stigme: negativna osećanja prema osobama sa AIDS-om, podržavanje kaznenih procedura vezanih za AIDS, osuđivanje osoba sa AIDS-om i namera da se izbegavaju osobe sa AIDS-om u različitim situacijama. Takođe, procenili smo uverenja o prenošenju HIV-a putem uobičajenog kontakta i uverenje da muško homoseksualno ponašanje ili intravensko korišćenje droga samo po sebi uzrokuje AIDS. Kao što je već pomenuto, upitnik je primenjen na uzorku od 87 zdravstvena radnika iz dva velika, urbana zdravstvena centra – Instituta za zaštitu zdravlja studenata i Doma zdravlja u Zemunu. . Koercitivni stavovi i osuđivanje Iako većina ispitanika nije podržala izjave o osudi i prinudne procedure, udarna manjina (16 od 87 ispitanika) smatra da osobe sa AIDS-om treba zakonski da budu odvojene od ostalih kako bi se zaštitilo javno zdravlje, a 14 je smatralo da imena osoba sa AIDS-om treba da budu obelodanjena. Osim toga, otprilike jedna petina ispitanika se složila da su osobe koje su dobile AIDS prilikom uzimanja narkotika ili putem seksualnog odnosa dobile šta su zaslužile. Većina zdravstvenih radnika koji su imali neke dodtne komentare tokom istraživanja smatra da je najbolji način zaštite znati HIV status svakog pacijenta.. Jedan učesnik je napisao: «Ja mislim da bi zdravstveni radnici trebalo da budu informisani o HIV statusu pacijenta zato što nas (zdravstvene radnike) oni mogu ugroziti, a vi to niste pomenuli kao 31 primer u vašem istraživanju.» (Žensko, medicinska sestra, 10 godina rada, Beograd) Tabela1. Koercitivni stavovi i osuđivanje Koercitivni stavovi Slažem se Ne slažem se 1. zakonski odvojeni 16 71 2. objaviti imena 14 73 Osuđivanje 3.Dobili su šta su zaslužili Slažem se 18 Ne slažem se 69 Izbegavanje Preko jedne petine ispitanika je reklo da ne bi bilo voljno da vodi brigu o bliskom prijatelju ili rođaku koji ima AIDS, dok je skoro 10% reklo da bi premestilo dete u drugu školu, ukoliko bi otkrili da neki učenik ima AIDS. Pored toga, pet osoba je izjavilo da bi tražilo da se HIV pozitivni kolega premesti na drugo radno mesto, kako ne bi morali da rade u blizini te osobe. 33 ispitanika je reklo da bi otišli u kupovinu u drugu radnju, kada bi saznali da vlasnik njihove omiljene radnje ima AIDS. Tabela2. Izbegavanje Izbegavanje Izbegavajuće Podržavajuće 7. Briga za bliskog prijatelja 19 68 8. Pohađanje škole 8 79 9. Kolega u kancelariji 5 82 10.Prodavnica u susedstvu 33 54 32 Osećanja prema osobama sa AIDS-om Svi ispitanici bili su upitani da rangiraju svoja osećanja ljutnje, straha i gađenja prema osobama sa AIDS-om na skali od «veoma», «prilično», «malo» i «ne». Skoro jedna petina ispitanika je izjavila da je «malo» ljuta na osobe koje imaju AIDS, dok je jedna petina izjavila da ih se «malo» boji. Pored toga, sedam ispitanika je odgovorilo da su osetili «malo» gađenje prema osobama koje žive sa AIDS-om. Interesantna je činjenica da je ova grupa medicinskih radnika pokazala iznenađujuće visok stepen nerazumevanja načina prenošenja HIV-a (vidi dole) kao mogućem objašnjenu za prijavljeni nivo straha koji osećaju kada je reč o osobama sa AIDS-om. Tabela 3. Osećanja prema osobama sa AIDS-om Osećanja «veoma», «prilično», «malo» «ne» 1. Ljutnja 16 70 2. Strah 34 53 3. Gađenje 7 78 Analiza dodatih komentara otkriva moguće razloge za ovakva osećanja :  Zdravstveni radnici objašnjavaju strah od osoba koje žive sa HIV-om činjenicom da je AIDS bolest koja ugrožava život i neizlečiva je, kao i svojom neprestanom zabrinutošću zbog mogućnosti dobijanja HIV-a, bez obzira na njihovo znanje. Jedan učesnik je napisao: “Bez obzira što su mi poznati načini prenošenja, uvek postoji sumnja oko drugih mogućih načina prenošenja». (Žensko, laboratorijski tehničar, 18 godina rada, Beograd)  Mišljenje zdravstvenih radnika da su osobe koje žive sa HIV-om odgovorne za dobijanje infekcije uzrokuje osećanje ljutnje. Ispitani stručnjaci su izjavili da su 33 osobe koje žive sa HIV-om trebale da budu pažljivije i da je trebalo da vode brigu o svom zdravlju. Takođe, ovo osećanje je isprovocirano primećenom vezom između HIV/AIDS-a i već stigmatizovanih oblika ponašanja (kao što je seks među muškarcima i intravenska upotreba droga). Jedan učesnik je napisao: “To je lični izbor ako se neko inficira zbog homoseksualnog opredeljenja ili izbora da se koriste droge. Trebali su da se zaštite.» (Žensko, medicinska sestra, 15 godina rada, Beograd)  Osećaj gađenja je takođe uzrokovan postojećom vezom između HIV/AIDS-a i već stigmatizovanih oblika ponašanja. Kako pokazuju rezultati Strategic Marketinga16, 63% učesnika misli da je homoseksualno opredeljenje neprihvatljivo kao i korišćenje droga (87%). “Imali su sigurno dovoljno informacija. Zašto nisu bili pažljiviji i nisu se zaštitili? To me čini ljutom čak i besnom...» (Žensko tehničar, 10 godina rada, Beograd) Prenošenje uobičajenim kontaktom Ispitanicima su predstavljeni razni scenariji i upitani su kakva je mogućnost inficiranja kod svake aktivnosti. Pošto je ovo bila grupa zdravstvenih radnika, uzeto je u obzir njihovo znanje o HIV-u , te su ponuđeni odgovori «veoma moguće», «prilično moguće», «prilično nemoguće» i «veoma nemoguće» klasifikovani u dve grupe: infekcija moguća i infekcija nije moguća . Jedanaest ispitanika je izrazilo uverenje da je moguće inficirati se ukoliko poljubite HIV pozitivnu osobu u obraz. Osim toga, dve petine ispitanika su uverenja da se korišćenjem iste čaše, koju je koristio neko sa AIDS-om može preneti virus. 32 ispitanika su izjavila da ukoliko osoba sa HIV kašlje ili kija u vašem pravcu možete se inficirati i 28 je reklo da se virus može preneti ujedom insekta. Najalarmantnije je što je većina, 57 od 87 ispitanih zdravstvenih radnika, uverenja da se virus može preneti upotrebom javnih toaleta. 16 Strategic marketing (2006): Stigmatizacija, Beograd 34 Tabela 4. Prenošenje uobičajenim kontaktom Uobičajeni kontakt Infekcija Infekcija moguća nije moguća Poljubac u obraz 11 75 Čaša za piće 36 51 Javni toalet 57 30 Kašljanje i kijanje 32 54 Ujed insekta 28 56 Prenošenje homoseksualnim odnosom ili uzimanjem droge Što se tiče korisnika droga, 30% ispitanika misli da je HIV infekcija moguća kod neinficirane, heteroseksualne osobe koja intravenski koristi drogu, čak iako ta osoba ne deli iglu sa drugima. Kada je predstavljen scenario sa dva zdrava, neinficirana homoseksualca, u seksualnom odnosu uz korišćenje kondoma, 12 ispitanika je mišljenja da postoji ipak mala šansa, iako je nemoguće, da će bar jedan muškarac se inficirati HIV-om. Kada im je predstavljen isti scenario uz pretpostavku da muškarci nisu koristili kondom, manje od polovine zdravstvenih radnika iz uzorka je tačno konstatovalo da nema šanse da se muškarci inficiraju kroz ovu aktivnost. Tabela5. Prenošenje homoseksualnim odnosom ili uzimanjem droge Prenošenje homoseksualnim odnosom ili uzimanjem droge Infekcija Infekcija nije moguća moguća Neinficirani muškarci koji koriste kondom 12 72 Neinficirani muškarci koji ne koriste kondom 44 38 Intravenski korisnici droga koji ne dele igle 27 56 35 Diskusija o rezultatima istraživanja Istaživanje stigme vezane za HIV u Etiopiji, Zambiji, Tanzaniji i Vijetnamu 17 pokazalo je da ispravno znanje može koegzistirati sa neispravnim verovanjima oko prenošenja i da često postoji sumnja oko toga kako se HIV ne može preneti (ICRW, 2005). ICRW istraživanje povezuje ovaj fenomen sa tri faktora: 1) nedostatak specifičnih i iscrpnih informacija o prenošenju HIV-a; 2) medijske poruke koje se baziraju na zastrašivanju; i 3) menjanje, proširivanje znanja o HIV-u i AIDS-u. Nedostatak iscrpnih informacija Pomenuto istraživanje otkriva da se standarna HIV edukacija fokusira na to kako se HIV prenosi, da nema leka i da ubija. Poruka retko sadrži informacije o tome kako se HIV ne prenosi, o relativnoj infektivnosti (koliko krvi je potrebno, koliko da bude sveža itd.) ili koliko je virus neotporan van ljudskog tela. Ovo izobilje potvrdnih informacija, bez naknadnih nepotvrđujućih informacija, stvara okruženje u kome ljudi nastavljaju da imaju sumnje i nerazumevanje procesa prenošenja HIV-a, čak i kada mogu da izrecituju tri načina na koje se može preneti HIV. Ovo može biti objašnjenje za relativno visok stepen nerazumevanja koji su ispitani zdravstveni radnici, kada je reč o prenošenju virusa uobičajenim kontaktom, pokazali u našem istraživanju. Medijske poruke koje se baziraju na strahu ICRW istraživanje takođe razmatra prevladavanje visoko emotivnog jezika i fokusiranja na smrt u porukama koje se šalju javnosti, a tiču se prevencije HIV-a.Smrt nije označena samo kao krajnji rezultat infekcje, već kao veoma bolna, izobličavajuća i sramna, Analiza isečaka iz štampe otkriva da se HIV/AIDS u našoj zemlji isto tako često percipira kao rezultat lične neodgovornosti, da je povezan sa marginalizovanim grupama/ponašanjima i da su osobe koje žive sa HIV-om predstavljene kao sramne. Proširivanje znanja Zbog toga što je AIDS pandemija relativno nova, medicinska i naučna otkrića su česta, ali ponekad i kontradiktorna. Prevladavanje novih i kontradiktornih informacija ostavlja prostor ljudima da preispituju tačnost trenutnih informacija i ostavlja ih sa stavom da je bolje biti obazriv i izbegavati osobe sa HIV-om. Postojanje stigmatizacije bez obzira na znanje o prenošenju HIV-a, ICRW izveštaj 17 Ogden, J.,Nyblade, L. (2005):Common at its core, HIV related stigma, ICRW 36 objašnjava time da infromacije nisu pružene kroz siguran i interaktivni format, koji bi ostavio ljudima prostora da razmisle o informacijama, razgovaraju o njima i postavljaju pitanja. Rezulati ovog istraživanja ukazuju na to da metode edukacije osoblja u medicinskim ustanovama u Srbiji treba evaluirati. 5.3. Stigma i diskriminacija kroz iskustvo osoba koje žive sa HIV-om Kao što je kvalitativna studija koju je sproveo Imperial College18 pokazala, mnoge osobe koje žive sa HIV-om su naslutile ili iskusile diskriminaciju u svakodnevnom životu. Na razne načine to se može osetiti na svim socijalnim nivoima, od odnosa sa bliskim rođacima i prijateljima do birokratskih procedura, na primer podizanja penzije. Oblici diskriminacije su brojni i uključuju: uskraćivenje prava na osnovno i srednje obrazovanje, gubitak posla, odbijanje pružanja medicinske nege povređenim osobama koje žive sa HIV-om, medijska kampanja i senzacionalističko medijsko prikazivanje događaja sa osobama koje žive sa HIV-om, odbijanje da se osobe koje žive sa HIV-om stave na listu za transplantaciju organa, odbacivanje od strane porodice, policijska brutalnost i izolacija osoba koje žive sa HIV-om u zatvorima, kao i fizičko maltretiranje osoba koje žive sa HIVom. Uzimajući u obzir iskustvo sa diskriminacijom, učesnici fokus grupa u ovoj studiji su posvetili pažnju diskriminaciji u okviru sistema zdravstvene zaštite. Jedan od mogućih razloga fokusiranja na ovaj oblik diskriminacije je činjenica da oni obično otkrivaju svoj HIV status medicinskom osoblju, od kojih nije očekivana diskriminacija. Kao što je jedan učesnik primetio: «Šokiran sam koliko grubosti i neznanja postoji kod medicinskog osoblja...oni misle da osobe koje su HIV pozitivne zaslužuju da imaju HIV zbog svog ponašanja, na primer zbog promiskuitetnosti.» (Žensko, 40, živi sa HIV-om, Beograd) Osobe koje žive sa HIV-om su u okviru fokus grupa razgovrali o raznim formama diskriminacije u okviru sistema zdravstvene zaštite: medicinski radnici zahtevaju od osoba 18 Bernays, S. , Rouds T., Prodanović, A. (2006): Accessibility, services providing and uncertainty in HIV treatment, Faculty for Hygiene and Tropical Medicine of London University, UK, DFID, HIV Prevention among Vulnerable Groups Initiative, United Nations Development Programme, Beograd/Podgorica 37 koje žive sa HIV-om da nose dve maske tokom medicinskog ispitivanja ili sami nose dva para rukavica. Takođe, osobe koje žive sa HIV-om su primetile da medicinski radnici često dezinfikuju sobu posle njihovih pregleda. Svi učesnici su doživeli neki oblik kršenja poverljivosti u sistemu zdravstvene zaštite: njihova medicinska dokumentacija označena je crvenom oznakom ili je pak neko od medicinskog osoblja otkrio njihov HIV status ostalima bez njihovog pristanka. Na primer, jedan učesnik je prijavio da je medicinska sestra koja ga je lečila pričala o njegovom HIV statusu po čitavom komšiluku i rekla je njegovom poslodavcu. Zbog toga kompanija je uložila žalbu i medicinska sestra je šest meseci kasnije izgubila posao. Iako osobe koje žive sa HIV-om govore o raznim oblicima diskriminatornog iskustva, opšti utisak je da su osobe koje žive sa HIV-om uglavnom fokusirane na primere dobrog tretmana i prakse u odnosu na njih. Izgleda da su oni očekivali negativne reakcije i odbijanje, a ne adekvatan i humani odnos. Kao što je jedan učesnik rekao: «Očekivao sam negativne reakcije od laboratorijskog tehničara kada sam radio analizu krvi. Želeo sam da budem poslednji u redu kako bih mogao da je upozorim na svoj status. Ali na moje iznenađenje, prihvatila me je kao svakog drugog pacijenta.» (Muškarac, 46, živi sa HIV-om, Beograd). Uzimajući u obzir diskriminaciju u institucijama zdravstvene zaštite, učesnici su diskutovali o korisnosti Klinike za infektivne i tropske bolesti u smislu smanjenja stigme i diskriminacije. Svi učesnici su veoma zadovoljni sa osobljem i uslugom na klinici, ali neki učesnici ne misle da je to najbolji način za dugoročniju borbu protiv diskriminacije. Rezultati UNDP studije19 pokazuju da klinika predstavlja sigurno mesto gde će osobe koje žive sa HIV-om biti ljubazno primljene. Osobe koje žive sa HIV-om često dolaze na kliniku zbog raznih zdravstvenih problema, čak i zbog onih koji nemaju veze sa HIV-om, zato što se ne osećaju prijatno da potraže lečenje negde drugde, zbog straha od diskriminacije. Osobe koje žive sa HIV-om često moraju da se oslone na doktore iz klinike da im lično omoguće pregled kod drugih doktora, koji su voljni da rade sa osobama koje žive sa HIV-om. . 19 Bernays, S. , Rouds T., Prodanović, A. (2006): Accessibility, services providing and uncertainty in HIV treatment, Faculty for Hygiene and Tropical Medicine of London University, UK, DFID, HIV Prevention among Vulnerable Groups Initiative, United Nations Development Programme, Beograd/Podgorica 38 Kao što je jedan učesnik fokus grupe primetio: «Nisam doživela nikakav oblik diskriminacije zato što mi nije bio potreban nikakav oblik lečenja van klinike. Čak i kad sam morala da idem van klinike nisam nailazila na problem, zato što sam imala preporuku lekara sa klinike.» (Žensko, 58, živi sa HIV-om Beograd). S druge strane, neki učesnici su primetili da ova prednost može da se pretvori u nedostatak. Ovako čvrsta veza sa klinikom može odvesti u izolaciju, prouzrokujući osećanja zarobljenosti u istom krugu. To ilustruju reči jednog učesnika: «Bio bih veoma srećan kada bih mogao da čekam svoj red u domu zdravlja i da imam prijem kao i ostali» (Muškarac, 46, živi sa HIV-om, Beograd) Uzimajući u obzir ostale oblike spoljne stigme, učesnici su diskotovali o stigmi i diskriminaciji među prijateljima i porodicom. Svi su se složili da otkrivanje HIV statusa ima značenje nekog testiranja prijateljstva i da taj test prođu samo pravi prijatelji. Učesnici su naglasili kako su zahvalni na podršci prijatelja i porodice i spremno su izneli primere kada su dobili podršku. Takođe, naveli su i negativna i bolna iskustva, iako im nije bilo lako da pričaju o takvim situacijama. Ove teme su prodiskutovane na kraju fokus grupe, posle sat i po razgovora. «Moja sestra je otkrila moj HIV status svakom članu porodice i svim mojim prijateljima. Zbog toga neki od naših prijatelja nisu više dolazili u našu kuću, a i poznanici su odbili da me ugoste... Onda sam počeo da razmišljam na ovaj način – bio sam veća pretnja za vas dok nisam znao svoj HIV status i osećao se loše a nisam znao razlog... ali oni to ipak ne razumeju.» (Muškarac, 55, živi sa HIV-om, Beograd) Iako su učesnici diskutovali o nekim oblicima spoljne stigme, ipak su se uglavnom fokusirali na «unutrašnju stigmu» koja predstavlja unutrašnji osećaj stida, srama, beznadežnosti, krivice i straha od diskriminacije koja je vezana za to što su HIV pozitivni. Učesnici su naročito posvetili pažnju načinima na koje se bore sa HIV-om kao i aktivnostima koje preduzimaju da bi sebe zaštitili(mehanizmi zaštite od povređivanja i diskriminacije). Naveli su razne oblike ovih protektivnih aktivnosti: 39 Okolišanje – ovo je dominantna aktivnost samozaštite. Kako bi izbegli stigmatizaciju i sprečili da ostali otkriju njihov HIV status, svi učesnici su naveli da često kriju svoj HIV status ili biraju kome će da kažu. Ovaj izbor se bazira na poverenju koje imaju. Kao što je jedan učesnik primetio: «Zašto bih ja rekla nekome svoj HIV status, koja je korist od otkrivanja svog statusa drugima? Bila bih luda da se izložim diskriminaciji i zlostavljanju». (Žensko, 56, živi sa HIV-om , Beograd) Povlačenje iz društva i samo-nametnuta izolacija doveli su do toga da su se neki učesnici povukli iz partnerskih odnosa i ostalih socijalnih aktivnosti: “Želim da izlazim, ali istovremeno osećam apatiju i nisam zainteresovan da se upoznajem sa ljudima verovatno iz straha šta se može dogoditi.» (Muškarac, 30, živi sa HIV-om, Beograd) Strah od otkrivanja – svi učesnici su osetili strah od odbacivanja i osude. Oni smatraju da bi ih njihovi prijatelji, članovi porodice i zdravstveni radnici odbacili, tako da su odlučili da ćute. «Ako kažem nekome šta će se dogoditi? 95% će pobeći kada saznaju i to me demotiviše da radim, izlazim.. (Muškarac, 33, živi sa HIV-om ,Beograd) Unutrašnja stigma takođe utiče na samopercepciju osoba koje žive sa HIV-om Neki učesnici vide sebe kao manje vrednim od onih koji ne žive sa HIV/AIDS-om. Čini se da većina učesnika ima duboko usađeni osećaj krivice i stida zbog HIV statusa. Indikativni primer internalizacije krivice dao je jedan učesnik: «Iako drugi ljudi jesu ili mogu biti promiskuitetni i neosetljivi, kada se pojavi nešto ovakvo (HIV) oni počinju da osuđuju i jedina briga postaje im da sačuvaju moj HIV status od otkrivanja...dakle, u društvu kao što je ovo, od koga tražiti oproštaj?» (Žensko, 40, živi sa HIV-om , Beograd) Stid je praćen drugim dubokim strahovima koje izaziva dijagnostikovanje HIV-a: strah od povređivanja drugih i strah od prouzrokovanja bola i patnje kod drugih. Strah od povređivanja drugih je naročito manifestan u vezi sa doktorima i intimnim partnerima. 40 Osobe koje žive sa HIV-om osećaju obavezu da ih informišu o svom HIV statusu i spreče i najmanju mogućnost da ih izlože riziku. «Iako se trudiš da se ne razlikuješ od drugih, uvek imaš HIV na pameti i to inhibira tvoje ponašanje.» (Muškarac, 21, živi sa HIV-om, Beograd) Nisko samopoštovanje se često manifestuje i kroz nadkompenzaciju, činjenje mnogo većih napora od osoba koje ne žive sa HIV/AIDS-om. Veoma indikativan primer nadkompenzacije dao je jedan učesnik: «Čak i kada kažete nekom svoju šifru (medicinska dijagnoza) u poziciji ste da čekate reakciju pitajući se da li će baciti vaše papire...onda počnete da pravite budalu od sebe u želji da budete fini i zabavni.» (Muškarac, 46, živi sa HIV-om ,Beograd) 5.4 Stigmatizovanje osoba koje se brinu o osobama koje žive sa HIV-om Osobe koje pružaju negu, bez obzira da li su profesionalci ili volonteri, rizikuju da budu izloženi «courtesy»20 stigmi, što podrazumeva njihovu izloženost stigmatizaciji zbog povezanosti sa osobama koje žive sa HIV-om. Ovaj oblik stigme može uticati na njihovu voljnost da rade sa osobama sa HIV-om ili otežavaju njihov rad. (Snyder et al., 1999).21 Volonteri «Čovekoljublja» koji su učestvovali u ovoj studiji naveli su primere ove stigme iz svog iskustva. Deo njih je doživeo odbacivanje, samo zbog toga što su ljudi otkrili da su angažovani oko osoba koje žive sa HIV-om. Jedan učesnik je objasnio: Prijateljica mi je u kafiću rekla: «Nisi se valjda rukovala sa tim ljudima (osobama koje žive sa HIV-om)?» - izletela je iz kafića, testirala se sledećeg dana i odbila da razgovara sa mnom telefonom. Promenila je svoj stav, kao i neki drugi ljudi. (Žensko, 36, volonter, Beograd) Istraživanja pokazuju da volonteri i ne volonteri koji su uključeni u rad sa osobama koje žive sa HIV/AIDS-om suviše izloženi stigmatizaciji, nego ostali oblici volontiranja. 20 courtesy - uslužnost 21 http://hab.hrsa.gov/publications/stigma/stigma_defined.htm 41 (Snyder et al., 1999)22. Navodi se da je osećanje postiđenosti, stigmatizovanosti ili čak neprijatnosti zbog svoje volonterske aktivnosti češće među HIV/AIDS volonterima nego među ostalim oblicima volonterstva. (Omoto et al., 1998).23 “Ljudi različito reaguju. Ima onih koji prihvataju i onih koji me savetuju da to napustim i odem od njih (Osoba koje žive sa HIV-om). Pitaju me da li sam normalna što to radim.» (Žensko, 38, volonter, Beograd) Postoji i izvestan broj ljudi koji su radoznali i žele da saznaju više o HIV-u i seksualno prenosivim infekcijama od volontera, ali to ne znači da menjaju svoj stav prema osobama koje žive sa HIV-om. Većina učesnika u volonterskoj fokus grupi se složila da je najefikasniji način borbe protiv stigme kroz lično iskustvo, iz poznanstva sa HIV pozitivnom osobom. ''Lični kontakt ruši barijere. Stigma i strah nestaju, raditi i živeti sa ovim osobama smanjuje strah. To je bilo otkrovenje za mene.» (Žensko, 42,volonter, Beograd) Tokom fokus grupe je bilo razmatrano i pitanje zadovoljstva volonterskim radom, i učesnici su bili skloniji da iznesu pozitivne aspekte rada sa osobama koje žive sa HIV-om: emotivno zadovoljstvo zbog pomaganja drugima, prilika da se nešto nauči, lični razvoj. S druge strane, volontiranje može biti naporno i iscrpljujuće. Kao najteži aspekt volontiranja naveli su: osećaj bespomoćnosti u radu sa HIV pozitivnom decom ili socijalno ugroženim osobama, delikatnost situacije kada osoba otkrije svoj status ili iznenadno pogoršanje zdravlja pacijenta. 22 23 Ibid. Ibid. 42 6. ODGOVOR NA STIGMU I DISKRIMINACIJU OSOBA KOJE ŽIVE SA HIV-om 6.1 Odgovor vlade na stigmu i diskriminaciju Ministarstvo zdravlja je 2005. objavilo Nacionalnu strategiju za HIV/AIDS24. Ovaj strateški plan se bazira na 11 principa od kojih jedan nalaže zaštitu privatnosti za osobe koje žive sa HIV-om prilikom testiranja, lečenja i nege. Problem diskriminacije i stigme prema osobama koje žive sa HIV-om je takođe obrađen. Na primer, u objašnjenju faktora koji utiču na epidemiju HIV-a , jedan od faktora je visok nivo diskriminacije prema osobama koje žive sa HIV-om. Nacionalna strategija za HIV/AIDS predstavlja prvi značajan korak ka obezbeđivanju adekvatnog lečenja i zdravstvene zaštite osoba koje žive sa HIV-om; međutim, nedostaju dalji koraci kako bi se zaštitila prava osoba koje žive sa HIV-om i sledeći korak je zakonska regulativa. Kao što je predstavnik Republičke komisije za AIDS rekao: «Diskriminacija je prepoznata na najvišem društvenom nivou (Nacionalna strategija za AIDS), ali još ne postoje procedure koje se odnose na prava osoba koje žive sa HIV-om kao ni druge važne regulative». Izveštaj koalicije protiv diskriminacije koji je objavljen u knjizi «Diskriminacija u Srbiji» 25 naglašava da nije bilo nikakvih reformi u borbi protiv diskriminacije. Ne postoji univerzalna zakonska regulativa koja zabranjuje diskriminaciju, samo ustavni dekret. Ustav Republike Srbije zabranjuje sve vidove diskriminacije. Zdravstveno stanje koje podrazumeva HIV/AIDS status nije posebno naglašeno u Ustavu, ali diskriminacija zbog zdravstvenog stanja je jasno zabranjena, dajući pokriće za preduzimanje mera protiv diskriminacije u bilo kom obliku.26 Srbija je član mnogih internacionalnih organizacija za ljudska prava, ali nije još usvojila univerzalni zakon o zabrani diskriminacije. Bilo je nekoliko predloga univerzalnog zakona o diskriminaciji:  Predlog Instituta za uporedno pravo iz 2002;  Predlog Centra za napredne studije prava iz 2004  Predlog koalicije protiv diskriminacije 2006; 24 Ministarstvo zdravlja (2005): Nacionalna strategija za HIV/AIDS, Beograd 25 Centar za razvoj studija prava (2007): Diskriminacija u Srbiji, Beograd 26 Ibid. 43  Poslednji predlog iznet u okviru UN razvojnog programa (UNDP) uz partnerstvo sa službama za ljudska prava i prava manjina27 Ovaj model sadrži definiciju osnovne koncepcije i promoviše uspostavljanje komiteta za zaštitu jednakosti i posebne sudske procedure. Pomenuti modeli su u procesu javne rasprave. Citiraćemo delove Zakona o zdravstvenoj zaštiti28 koji su važni za pitanje stigme i diskriminacije u okviru Odredbe 5, za ljudska prava i prava pacijenata29, i izdvajamo dva člana: U članu 30, Pravo na privatnost i poverljivost informacija: Svaki pacijent ima pravo na poverljivost svih ličnih informacija koje pacijent daje nadležnom zdravstvenom radniku, uključujući i informacije koje se odnose na njegovo zdravstveno stanje i potencijalne dijagnostičke i terapeutske procedure, kao i pravo na zaštitu privatnosti tokom dijagnostičkih ispitivanja, poseta lekara specijaliste i medicinsko – hiruških tretmana u celini. Zabranjeno je da nadležni zdravstveni radnik bilo kome saopšti lične podatke o pacijentu iz paragrafa 1 ovog člana. U članu 37, Pravo na poverljivost informacija: Podaci iz medicinske dokumntacije su lični podaci o pacijentu i predstavljaju zvanično poverljive podatke. Dalje, u istom članu možemo naći sve detalje mogućeg kršenja zakona i član zaključuje: Osobe iz paragrafa 2 ovog člana, kao i neovlašćene osobe, bez pristanka pacijenta ili punoletnog člana porodice, koje imaju podatke iz medicinske dokumentacije iz paragrafa 1 i 3 ovog člana i iznesu te podatke neovlašćeno u javnost odgovorne su za odavanje zvaničnih poverljivih podataka po zakonu Pored ovih proklamovanih prava, predstavnik Republičke komisije za AIDS izneo je da su HIV terapija i testovi za praćenje dostupni i finansira ih zdravstveno osiguranje od 2003. kada je Srbija stavila ove lekove na pozitivnu listu lekova, koje pokriva zdravstveno osiguranje. Obezbeđivanje dobre zdravstvene nege, naročito HAART terapije onima kojima je potrebna, može umanjiti neke strahove vezane za HIV/AIDS i smanjiti potrebu za distanciranjem. 27 Beogradski centar za ljudska prava (2007):Izveštaj grupe koja prati diskriminacije, Beograd 28 http://www.zdravlje.sr.gov.yu/ 29 http://www.zdravlje.sr.gov.yu/ 44 Za razliku od svakodnevnog života, domaći sudovi nisu generalno obradili puno slučajeva diskriminacije. Najčešći slučajevi diskriminacije koji su obrađeni su slučajevi diskriminacije prema manjinama, naročito prema Romima (slučaj «SRC Krsmanovca u Šapcu» i noćni klub «Akapulko»). U oba navedena slučaja (diskriminacija prema Romima) koji su se našli na našim sudovima korišćeno je «situaciono testiranje» kao dokaz u procesu. Glavno pitanje kada je reč o dokazivanju diskriminacije je ograničeno na mogućnost predstavljanja dokaza na sudu. Situaciono testiranje je jedini dokaz koji je primenjiv na sudu. Korišćenje situacionog testiranja podrazumeva razotkrivanje diskriminatornog ponašanja - konfrontirajući one za koje se veruje da su krivi za takvo ponašanje sa situacijama u kojima će njihov izbor odati njihovo opredeljenje za određene osobe na bazi «sumnjivih» osobina druge osobe, koja je inače u identičnoj situaciji. Situaciono testiranje prema tome uključuje dve grupe, «test» grupa koja je okarakterisana kao podložna da podstiče diskriminaciju i «kontrolna» grupa koja je identična u smislu relevantnih karakteristika (profesionalne kvalifikacije, godine, način oblačenja itd). Ako se diskriminacija dokazuje ovom metodom potrebno je proveriti uporedivost na bazi liste osobina, što je moguće kompletnije, koje bi mogle da utiču na odluku vlasnika restorana, posednika, radnika itd. u zavisnosti od okolnosti slučaja. Ideja je jednostavna: ako je «sumnjiva» osobina jedini elemenat koja razlikuje dve osobe, na primer pri prijavljivanju za posao, onda, a priori, razlika u tretmanu prema njima može se jedino objasniti pretpostavkom da je odluka bila pod uticajem sumnjive osobine što omogućava prima facie slučaja diskriminacije30. Korišćenje ove vrste dokaza u procesu koji se tiče diskriminacije osoba zbog njihovog HIV statusa nije adekvatno rešenje zato što je to specifična bolest i ne postoje uvek vidljivi znaci bolesti. Čak i kada neko pokuša da pomogne HIV pozitivnoj osobi, tretman je diskriminatoran. Dobar primer za to je slučaj jednog HIV pozitivnog dečaka (1997)31 koji je imao brojne probleme tokom upisa u školu; njegova prava su narušena i to je prouzrokovalo bol i patnju. Kada je dečakov HIV status saopšten ostalim roditeljima (što je protizakonito) ostali roditelji su se žalili i nije mu bilo dozvoljeno da pohađa nastavu sa drugom decom (što je takođe protivzakonito u mnogim zapadnim zemljama). Ministarstvo prosvete našlo je rešenje posle mnogo članaka i medijskih priča (koje su bile senzacinalističke i koje su pomogle dalju zloupotrebu dečakove priče) i posle nekoliko meseci nepotrebne patnje. Rešenje je bilo individualna nastava za dečaka sa učiteljem koji se «složio» da radi sa njim. 30 http://www.era.int/web/en/resources/5_1095_3057_file_en.4441.pdf 31 Blic (1997): “I ja imam učitelja”, Beograd 45 Dečakovi roditelji su bili zadovoljni što je pronađeno rešenje, ali zapravo rešenje je bilo diskriminatorno. 6.2 Uloga NVO i međunarodnih organizacija u borbi sa stigmom i diskriminacijom Mnoge međunarodne organizacije su usvojile programe koje se nose sa izazovima epidemije u zemlji, uključujući i napore da se smanji stigma i diskriminacija koji su obično deo šireg opsega preventivnih aktivnosti (UNICEF, UNAIDS, HPVPI, UNDP). Pomenućemo neke od tih akcija: UNICEF naglašava mogućnost da se spreči širenje HIV/AIDS-a među mladima na sledeće načine:  Jačanje nacionalnih kapaciteta u odgovoru na HIV/AIDS  Povećanje kvaliteta i pristupa službama za prevenciju HIV/AIDS-a kroz zdravstveno obrazovanje u i van škole, zdravstvene službe za mlade, dobrovoljno poverljivo savetovanje i testiranje na HIV  Prevencija prenošenja sa majke na dete i  Podrška mladim ljudima, naročito onima sa najvećim rizikom, onima koji žive u siromaštvu i izolaciji, da se aktivno uključe u prevenciju HIV/AIDS-a kroz edukaciju i ostale oblike komunikacije i inicijativa. UDNP takođe igra važnu ulogu u smanjenju stigme u odnosu na HIV/AIDS. JRROL (Judicial Reform and Rule of Law) portfolio je usmeren na ključne razvojne teme koje doprinose ekonomskom razvoju zemlje, socijalnoj koheziji i pristupu EU. Dostignuća odseka za ljudska prava:32     32 UNDP se fokusira na razvoj institucija, zakona i inovativnih praksi sa namerom da se promoviše poštovanje ljudskih prava. UNDP teži da dostigne svoj cilj sistematski, kreiranjem održivog okvira za zaštitu ljudskih prava Podržavanje zemlje u ispunjavanju međunarodnih obaveza uspostavljenjem okvira za zaštitu ljudskih prava. I ono što je posebno važno, UNDP je usresređen na jačanje međunarodnih mehanizama zaštite ljudskih prava, reformu sistema obezbeđivanja besplatne pravne http://www.undp.org.yu/tareas/jrrl/hrights.cfm 46 pomoći i kreiranje i implementiranje sveobuhvatnog anti-diskriminatornog zakonodavstva. NVO takođe imaju važnu ulogu u smanjivanju stigme i diskriminacije. NVO se prepoznaju kao činioci u podizanju svesti u javnosti o zanemarenim temama u zemlji. Ove organizacije su na različitim nivoima razvoja i saradnje sa zvaničnicima. Uglavnom fokusiraju svoje aktivnosti na prevenciju HIV-a, što takođe možemo smatrati načinom da se smanji stigma uzimajući u obzir činjenicu da informisanje društva može umanjiti stigmu i diskriminaciju. Ove kampanje se uglavnom organizuju tokom određenih dana u godini kao što su Svetski dan borbe protiv side i Candle Memorial Day. Međutim, postoji par aktivnosti koje su usmerene upravo na stigmu i diskriminaciju. Tokom prošle godine nekoliko NVO je učestvovalo u ovim oblicima intervencje. Pomenućemo neke od njih: Jugoslovenska asocijacija za borbu protiv side (JAZAS)—pod nazivom «Danas je moguće živeti sa HIV-om», JAZAS je organizovao tribine i delio edukativne materijale tokom godine Omladina JAZAS-a — pored pristupa koji se zasniva na pružanju informacija, učestvovali su i u «Zona bez diskriminacije», događaju koji je održan na centralnom trgu, deleći kondome i promotivni materijal Q klub –Smanjenje stigme i diskriminacije bio je glavni cilj njihove kampanje «Šta ove osobe čini drugačijima?». Tokom ove kampanje Q klub je održao konferenciju za štampu u Medija centru. Konferencija je bila fokusirana na predstavljanje Q kluba javnosti kao i na probleme sa kojima se susreću osobe koje žive sa HIV-om. Tokom kampanje, Q klub je naročito posvetio pažnju medijima i to je rezultiralo intezivnim medijskim pojavljivanjem. Predstavili su veoma ilustrativni poster za ovu kampanju: » Šta ove osobe čini drugačijima?» Dvadeset godina je prošlo od kada je registrovan prvi slučaj HIV-a u Srbiji. Iako je 47 dosta toga urađeno, većina HIV intervencija su bile malog stepena ili sa zakašnjenjem. Preventivne aktivnosti i intervencije koje su bile pokušaj smanjenja stigme vezane za AIDS obično nisu bile evaluisane, niti dobro koordinisane i planirane. Potrebne su održivije i bolje isplanirane aktivnosti. Intervjuisane zainteresovane strane zabeležile su nekoliko nedostataka u vođenju kampanje: nedostatak jasno definisane ciljne grupe ( Šta je ciljna grupa? Koga uključuje? Ne uključuje? Postoje li podgrupe u okvitu ciljne grupe? Koje su zajedničke socijalne i kulturološke karakteristike ove grupe?), nedostatak evaluacije intervencije, nedostatak uključivanja ključnih osoba iz javnog života (političari, slavni). Intervjuisani predstavnici vladinih i nevladinih organizacija su se složili da preduzete intervencije za umanjenje stigme i diskriminacije nisu dovoljne i da je potreban sveobuhvatniji pristup. Reči profesora socijalne medicine univerziteta u Beogradu su vrlo ilustrativne: «Poruka na rigidnom tlu neće se čuti» Pored toga, svi predstavnici su se složili da je uloga osoba koje žive sa HIV-om u borbi protiv stigme i diskriminacije i njihovo uključivanje u društvo od ključne važnosti i naglasili su potrebu da se preduzmu naredni koraci. Kao što je koordinator Q kluba rekao: ”Vlada nema strategiju za inkluziju osoba koje žive sa HIV-om u društvo, a NVO im nude nesistematsku podršku...nije ostavljen prostor za dugorocni benefit”. 48 7. PROGRAMI I AKTIVNOSTI ZA SAVLADAVANJE I SMANJENJE STIGME I DISKRIMINACIJE 7.1 Pristupi u prevenciji stigme i diskriminacije među širom javnosti Zakonska i pravna zaštita je osnovna komponenta društvenog odgovora na stigmu i diskriminaciju. Većina literature bavi se pravnim pitanjima, a manje pažnje se posvećuje intervencijama koje bi imale za cilj promenu stavova i ponašanja. Potreban je pristup koji ide iznad pravne zaštite kako bi se uticalo na društvenu klimu.33 Kao što je profesor socijalne medicine Beogradskog univerziteta primetio: “Stigma je stav, a diskriminacija je stigma sa posledicama. Ukoliko želimo da se suprostavimo stigmi potrebno je da organizujemo dugoročnu edukaciju i promovišemo drugačije socijalne vrednosti. Diskriminacija je nešto drugo – to je obavezujuće pitanje i potrebno je sprovesti sankcije u slučaju diskriminicaije, na primer 20% smanjenje plate.» Nacionalna strategija za HIV/AIDS podržava programe koji se tiču nege, lečenja i podrške osobama koje žive sa HIV-om, a takođe prepoznaje ulogu zajednice u borbi sa HIV/AIDS-om i pružanju podrške osobama koje žive sa HIV-om, ali nije uradila puno na implementaciji ove ideje. NVO su značajno doprinele na polju prevencije HIV/AIDS, posebno kod mlađe populacije i posebno kod osetlijvih grupa kroz sprovođenje informativnih i edukativnih aktivnosti. Ovi programi su implementirani u saradnji sa medijima, predstavnicima religioznih zajednica i vladinih predstavnika. Većina ovih intervencija u Srbiji nema za cilj samo smanjenje stigme već uključuje i mnoge druge komponente, kao što su podizanje nivoa svesti i znanja i promovisanje promene ponašanja. Takođe, NVO igraju značajnu ulogu u osnaživanju grupa za psihosocijalnu pomoć kao i grupa za samopomoć osoba koje žive sa HIV-om. Relevantne NVO i grupe za samopomoć se većinom nalaze u Beogradu i Novom Sadu. 33 http://hab.hrsa.gov/publications/stigma/interventions.htm 49 7.1.1 Kontakt sa pogođenim grupama Kontakt sa inficiranima ili pogođenim grupama stvara okruženje u kome opšta populacija može da stupi u interakciju sa stigmatizovanom grupom, direktno ili indirektno putem medija. Ovaj tip intervenisanja ima za cilj da demistifikuje i odagna pogrešne informacije i da generiše empatiju, što zauzvrat smanjuje stigmu i predrasude. Osobe koje žive sa HIV-om igraju ključnu ulogu u rasvetljavanju pogrešnih koncepcija o osobama koje su inficirane i ohrabruju ljude da preispitaju sopstveni rizik od infekcije34. S druge strane, otkrivanje je veoma stresno, teško i zastrašujuće zato što ugroženi bivaju izloženi stigmi od strane prijatelja, porodice i zajednice. U Srbiji, nekoliko osoba je odlučilo da se javno otkrije putem medija. Čini se da kada osobe koje žive sa HIV-om žele da otkriju svoj status u medijima, moraju biti uverene da imaju socijalnu podršku kao i podršku vlade. Bez uzimanja u obzir neuspeha postojeće nege i sistema podrške, čini se da u ovom momentu u Srbiji učešće u ovoj vrsti intervencija može dovesti do toga da osobe koje žive sa HIV-om iskuse ponovnu stigmatizaciju. Kao što je pravni savetnik iz Q kluba rekao: «U ovom momentu visokog stepena stigmatizacije i diskriminacije u Srbiji, ne bih preporučio nikome (osobama koje žive sa HIV-om) da se javno otkrije u medijima. Na taj način osobe koje žive sa HIV-om mogu samo sebe da povrede.» Jedna ispovest pokazuje koliko je podrške potrebno da bi se izašlo u javnost i koje su koristi od otkrivanja. Deo ispovesti: Kada sam otkrio da sam HIV pozitivan nisam želeo da krijem svoj status od bilo koga, čak sam i rekao svojim poznanicima. Nisam želeo da se stidim sebe. Osobe koje žive sa HIV-om uglavnom ne žele da otkriju svoj status zato što se boje reakcije zajednice i odbacivanja. Moji su me prijatelji prihvatili, verovatno zato što su pravi prijatelji koji ne misle da je bolest prepreka za prijateljstvo. 34 AIDS CARE (2002):The paradox of public HIV disclosure, Australian research centre in sex, health and society, La Trobe University, Australia 50 7.1.2 Pristupi zasnovani na pružanju informacija Edukativne metode, u užem smislu, se koriste u gotovo svim korišćenim intervencijama i imale su izvesni uticaj na ciljne grupe. Ovaj pristup uključuje činjenični opis bolesti, načina prenošenja i metode smanjenja rizika. Informacije se prenose kroz informativne pakete, liflete, predavanja, oglase i vršnjačku edukaciju.Vršnjačka edukacija je česti oblik intervencije kod mladih ljudi. Predavanja se uglavnom zasnivaju na aktivnom učešću mladih ljudi tokom predavanja; jer u takvom oslobađajućem okruženju mladi ljudi su oslobođeni tabua, barijera i mogu otvoreno da postavljaju pitanja i diskutuju o onome što ih brine. Iako su pristupi zasnovani na pružanju informacija generalno didaktički, postoji potreba za saradnjom i harmonizacijom između različitih aktivnosti na ovom polju. Čini se da su programi nepotrebno duplirani ili se preklapaju, dok finansijski izvori nisu sistematično upotrebljeni. 7.2 Uključivanje osoba koje žive sa HIV-om u edukaciju i implementaciju programa za stigmu i diskriminaciju Posle decenije borbe sa HIV-om u Srbiji, u odgovoru na epidemiju još uvek nedostaje značajnije učešće osoba koje žive sa HIV-om. Ovo utiče na njihovu dobrobit, životna očekivanja i kvalitet života. Neučešće osoba koje žive sa HIV-om ozbiljno umanjuje negu i podršku HIV prevenciji. Istorija nepoverenja koje osobe koje žive sa HIV-om pokazuju prema zainteresovanim stranama u borbi sa HIV epidemijom se zasniva i na negativnoj interakciji i na neuspehu NVO da ostvare značajniju komunikaciju sa osobama koje žive sa HIV-om oko ovog pitanja. Studija35 UNDP-a je pokazala da neke osobe koje žive sa HIV-om imaju pogrešno mišljenje o NVO, ili zbog iskustava ili zbog prepričavanja postali su skeptičnu po pitanju njihove održivosti. Iz tih razloga nisu bili voljni da se trude oko uključivanja. Nekoliko osoba koje žive sa HIV-om je naglasilo da su osobe koje žive sa HIV-om nedovoljno poštovane od strane NVO i vladinih komisija i da nisu mogli da naprave neki značajan doprinos. 35 Bernays, S. , Rouds T., Prodanović, A. (2006): Accessibility, services providing and uncertainty in HIV treatment, Faculty for Hygiene and Tropical Medicine of London University, UK, DFID, HIV Prevention among Vulnerable Groups Initiative, United Nations Development Programme, Beograd/Podgorica 51 Pored pomenutog, čini se da je glavni razlog nedovoljnog uključivanja osoba koje žive sa HIV-om neizvestan pristup medicinskom tretmanu (i za HIV i za ostalo) koji ih čini slabijima u borbi protiv stigme. Višeslojni efekti iskustva sa stigmatizacijom podrivaju kapacitet osoba koje žive sa HIV-om da se uključe i suprostave stigmi i diskriminaciji. Ovaj ciklus smanjuje vidljivost problema sa kojim se osobe koje žive sa HIV-om suočavaju i slabi šanse da se oni reše. 7.3 Pristup službama osoba koje žive sa HIV-om, koje su iskusile stigmu i diskriminaciju Sigma takođe pogađa i one koji brinu o HIV pozitivnima. Pošto otkrije da je HIV pozitivna, osoba se suočava sa odlukama koje se odnose na to kako da počnu i opstanu u procesu lečenja i da li da otkriju svoj status roditeljima, prijateljima, kolegama, poslodavcima i zdravstvenim radnicima. Na svakom nivou, izbor da se otkrije seropozitivnost može da poboljša pristup nezi i podršci ili pak da izloži osobu stigmatizaciji i potencijalnoj diskriminaciji. Jedan od glavnih zaključaka UNDP studije je da postoji neprekidan krug u Srbiji u kome preovladavaju stigma i diskriminacija; osobe koje žive sa HIV-om imaju problem u pristupu lečenju HIV-a, u pristupu ostalim zdravstvenim ustanovama, sa diskriminacijom na tržištu rada, izolacijom u okviru porodice i šireg društva. Otuda osobe koje žive sa HIVom nisu voljne da se uključe u aktivnosti koje se tiču zastupanja, traženja i dobijanja podrške. Za osobe koje žive sa HIV-om postojeće slabo tržište rada se pogoršava otkrivanjem HIV statusa. Uobičajena reakcija na stigmu na poslu je povlačenje sa tržišta rada i pokušaj dobijanja finansijske sigurnosti na druge načine (penzija i socijalna pomoć). Ovaj pristup, međutim, sprečava osobu da ispolji svoje potencijale na profesionalnom planu. Nedostatak mogućnosti zarađivanja, kao rezultat HIV pozitivnog statusa, direktno slabi finansijsku nezavisnost što takođe umanjuje kapacitet da se rešavaju ostali problemi vezani za HIV, naročito neizvestan pristup lečenju HIV-a. Pored toga, procedure oko HIV/AIDS-a na radnom mestu još uvek ne postoje i ta činjenica doprinosi osetljivosti osoba koje žive sa HIV-om. Za razliku od drugih oblasti gde strategije za prevazilaženje problema nisu otkrivanje HIV statusa ili povlačenje posle (često nevoljnog) otkrivanja, u medicinskoj nezi ništa od ovoga nije opcija. Osobe koje žive sa HIV-om prinuđene su da koriste medicinske usluge čak i posle 52 ponovo doživljene diskriminacije. Osobe koje žive sa HIV-om opisuju pristup opštoj medicinskoj nezi kao ponižavajući, iscrpljujući i vrlo stresan. Ovo je naročito akutno u stomatologiji, ginekologiji i hirurgiji; iako je izvestan broj osoba koje žive sa HIV-om prijavio probleme i u primarnim zdravstvenim centrima. Određeni broj treninga je organizovan isključivo za zdravstvene radnike i izgleda da strah od lečenja osoba koje žive sa HIV-om postoji među velikim brojem medicinskog osoblja. Neadekvatna zaštita poverljivosti od strane zdravstvenog osoblja takođe predstavlja problem (nepotrebno ispitivanje o načinu prenošenja, rasprava o pacijentovom HIV statusu u javnosti itd.). Ovaj problem se pre može pripisati stavu nego manjku znanja, a diskriminacija od strane medicinskog osoblja dalje podgreva stigmu u široj javnosti. 53 8. ZAKLJUČCI Stigma i diskriminacija prema osobama koje žive sa HIV-om u Srbiji i njihovi uzroci prožimaju sve nivoe društva, kao i različiti faktori koji svojim udruživanjem stvaraju visko rizično okruženje za prenošenje HIV-a. Visok stepen stigme i diskriminacije, nedostatak sistemske i adekvatne edukacije, negativni i puni predrasuda mediji su osnovni razlozi stvaranja visoko rizičnog okruženja. Negativni stavovi mnogih medicinskih radnika su česti kao i kršenje poverljivosti i drugi oblici diskriminatornog ponašanja. Takvo ponašanje neizostavno ima uticaj na način na koji osobe koje žive sa HIV-om stupaju u interakciju sa svetom i onima koji su oko njih. Osobe koje žive sa HIV-om suočavaju se sa stidom i negativnim tretmanom (kao i oni koji su povezani sa njima) tokom svakodnevnog života, bez zakona koji bi ih zaštitili od takve diskriminacije. Iako su postojeći problemi koji su vezani za diskriminaciju osoba koje žive sa HIV-om bezbrojni i međusobno povezani, ipak postoji nada da bi se to moglo promeniti. Analiza koja sledi označava nalaze ove studije kao i mogućnosti i izazove u borbi protiv diskriminacije osoba koje žive sa HIV-om u budućnosti.  Odgovor društva na HIV/AIDS Snage:  Iako ne postoji univerzalna zakonska regulativa koja zabranjuje diskriminaciju (samo ustavni dekret) postoji nekoliko inicijativa za donošenje zakonske regulative za sve oblike diskriminacije Slabosti:  Srpsko društvo je u procesu tranzicije i u socijalnoj i ekonomskoj krizi; to nije povoljno socijalno okruženje za borbu protiv HIV/AIDS-a.  Preovladava stav da se HIV događa «drugima» uporedo sa kontinuumom između krivice i nevinosti po pitanju dobijanja infekcije. Mogućnosti:  Osobe koje žive sa HIV-om bi trebalo personalizovati i humanizovati u edukativnim kampanjama. Pretnje:  Ljudi su skloni da potcene rizik od dobijanja HIV-a, jer HIV aktivira lične strahove koje oni žele da potisnu 54  Uzroci stigme i diskriminacije prema osobama koje žive sa HIV-om Slabosti:  Relativno nizak nivo znanja o načinima na koji se ne prenosi HIV čak i među zdravstvenim radnicima.  HIV u Srbiji se povezuje sa marginalizovanim ponašanjem – intravenski korisnici droga, seksualni radnici i muškarci koji imaju seks sa muškarcima, što neizostavno rezultira duplom stigmom kod populacije koja je zaražena HIV-om.  Postoji visok stepen stigmatizacije prema osobama koje pripadaju marginalizovanim grupama čiji je glavni uzrok: dominirajuće vrednosti, norme,  moralna osuda i strah prouzrokovan nedovoljnim znanjem o HIV/AIDS-u Strah kod osoba koje žive sa HIV-om, koji se javlja kao posledica ponavljanog iskustva diskriminacije, otežavaju pristup zdravstvenoj nezi. Mogućnosti:  Antidiskriminatorni zakon treba da se donese i upotrebi u borbi sa diskriminacijom marginalizovane populacije uključujući osobe koje žive sa HIV-om.  Saradnja NVO koje uključuju osobe koje žive sa HIV-om sa ostalim NVO u prevenciji stigme i promovisanju pružanja podrške za njih Pretnje:  Pisanje zakona, implemntacija istih u zakonski sistem i primena je dug i komplikovan proces.  “Unutrašnja stigma” osoba koje žive sa HIV-om Slabosti:  “Unutrašnja stigma” osoba koje žive sa HIV-om je proizvod srama, samookrivljavanja, beznadežnosti, krivice, niskog samopoštovanja i straha od diskriminacije. Unutrašnja stigma se manifestuje kroz razotkrivanje, socijalno povlačenje, samoinicijativnu izolaciju, osećaj sramote i krivice i nadkompenzaciju Mogućnosti:  Postojeće osoblje koje se bavi brigom o mentalnom zdravlju i savetnici bi trebalo da se edukuju o potrebama osoba koje žive sa HIV-om . 55  Diskriminacija prema onima koji se brinu o osobama koje žive sa HIV-om Slabosti:  Ljudi koji se brinu o osobama koje žive sa HIV-om, bez obzira da li su profesonalci ili volonteri, rizikuju da budu stigmatizovani zbog povezanosti sa osobama koje žive sa HIV-om.  Diskriminacija u okviru sistema zdravstvene zaštite Snage:  Postoji medicinsko osoblje koje je specijalizovano za HIV/AIDS i posvećeno radu , naročito oni koji rade na Klinici za infektivne i tropske bolesti Slabosti:  Postojeći sistem zdravstvene zaštite nije u mogućnosti da zadovolji potrebe osoba koje žive sa HIV-om. Sistem funkcioniše pod nezadovoljavajućim finansijskim okolnostima, fokusira se prvenstveno na kliničku i bolničku negu i ne obezbeđuje adekvatan pristup antiretroviralnoj terapiji  Način na koji medicinski radnici vide osobe koje žive sa HIV-om je negativan i okrivljujući, implicira da su sami odgovorni zato što su inficirani.  Medicinski radnici su pokazali pogrešno shvatanje prenošenja HIV-a putem obične, svakodnevne interakcije sa osobama koje žive sa HIV-om.  Medicinski radnici često krše prava poverljivosti o HIV pozitivnom statusu i nisu uvek upoznati sa odgovarajućim procedurama za zaštitu poverljivosti podataka o pacijentima. Mogućnosti:  Najnovije informacije o prenošenju i prevenciji HIV morale bi biti dostupne svim medicinskim radnicima.  Edukacija stručnjaka o posledicama narušavanja poverljivosti. Pretnje:  Stalni nedostatak fondova za implementaciju već stvorenog HIV ogranka zdravstvenog sistema.  Učestala naučna i medicinska otkrića vezana za HIV/AIDS su ponekad kontradiktorna, što ostavlja prostor za sumnju nekih ljudi u tačnost postojećih informacija.  Zdravstveni radnici možda nisu otvoreni da čuju informacije o posledicama 56  narušavanja poverljivosti i diskriminacije osoba koje žive sa HIV-om. Zdravstveni radnici neprestano zanemaruju potrebu za promenom ponašanja prema osobama koje žive sa HIV-om.  Mediji: Slanje javnih poruka zasnovanih na strahu Snage:  Mediji su pokazalu želju da diskutuju o temama vezanim za HIV iako je to samo jedan dan u godini  Neke NVO razmatraju mogućnost korišćenja medija kao sredstva za destigmatizaciju HIV-a i osoba koje žive sa HIV-om Slabosti:  Mediji u Srbiji konstantno prikazuju HIV/AIDS na negativan i diskriminatorni način, koji se često bazira na strahu i krivici, koristeći vrlo emotivan rečnik koji pogoršava pogrešan stav javnosti po pitanju HIV i osoba koje žive sa HIV-om.  Primeri negativnog medijskog prikazivanja uključuju izraze kao što su: stalna pretnja, ubica našeg vremena, kazna za nemoralno ponašanje, događa se nekim drugim ljudima, horor, rat, bolna smrt. Mogućnosti:  Edukovati medije o HIV-u, kako se prenosi, a kako ne, i o posledicama njihovog stava ne samo za osobe koje žive sa HIV-om već i za širu javnost .  Borba sa stereotipima i stigmatizacijom osoba koje žive sa HIV-om, kroz programe u kojima se čuju istinite priče osoba koje žive sa HIV-om, u svrhu humanizacije i edukacije šire javnosti. Pretnje:  Uspostavljanje kontakta sa medijskim radnicima kako bi ih informisali, može biti komplikovan proces sa raznim preprekama .  Teško je postići odgovarajuću medijsku pokrivenost, jer način prikazivanja osoba koje žive sa HIV-om zavisi od mnogih faktora ne samo od novinarskog znanja o HIV-u (na primer uređivačka politika)  Potreba za evaluacijom i edukativnim programima Snage:  Mladi se edukuju o HIV-u uglavnom kroz rad NVO Slabosti: 57   Ne postoji sistematski pristup edukaciji mladih i opšte javnosti o HIV-u Edukacija koja se sprovodi, a tiče se HIV-a se više fokusira na načine kako se HIV može preneti, a ne na to kako se ne može preneti (koliko krvi je potrebno, koliko sveža, koliko je virus otporan van ljudskog tela). Mogućnosti:  Pravljenje i implementacija sistemskog pristupa edukaciji mladih i šire javnosti koji uključuje informacije o tome kako se virus može preneti, koje su preventivne mere i kako se virus ne može preneti (uključivanje vladinih sektora kao i NVO.) 58 PREPORUKE Preporuke vladinom sektoru   Olakšavanje pristupa HAART-u – iako vlada omogućava univezalni pristup HAART terapiji, postoji potreba za daljim unapređenjem i obezbeđivanjem dobre zdravstvene nege, kako bi se poboljšao kvalitet života osoba koje žive sa HIV-om, smanjio strah i umanjila potreba za izbegavanjem i distanciranjem Kreirati i implementirati sistematski pristup edukaciji mladih i šire javnosti. U cilju smanjenja stigme i diskriminacije potrebno je da svako nauči kako i zašto je potrebno ne ponašati se diskriminatorno prema pozitivnim osobama, načinima prenošenja HIV-a i metodama zaštite. Posebno je potrebno isticati kako se virus ne može preneti (deljenjem hrane, peškira i toaleta, svakodnevnim socijanim kontaktom i sl.)  Promovisanje pozitivnih uzora-trebalo bi ohrabriti uticajne osobe da se uključe u borbu sa stigmom kroz svoju kreativnost i vođstvo. Do danas, u Srbiji niko od uticajnih osoba se nije uključio u ovaj oblik aktivnosti.  Zdravstvene službe: 1. Edukacija medicinskog osoblja u Srbiji treba da se preispita (koja vrsta informacija im je ponuđena, koje su metode učenja, itd.) 2. Postoji potreba za daljom edukacijom medicinskog osoblja, sa posebnim akcentom na sledeće oblasti: najnovije informacije o prenošenju i prevenciji HIV-a, edukacija o važnosti zaštite poveljivoti medicinskih podataka, edukacija o efektima narušavanja poverljivosti, edukacija o opštim merama predostrožnosti i PEP-u 3. Postojeće osoblje koje se bavi mentalnim zdravljem, savetnici u procesu dobrovoljnog savetovanja i testiranja i lekari opšte prakse trebalo da se edukuju o potrebama osoba koje žive sa HIV-om, kako bi se smanjila unutrašnja stigma i njene posledice. 59 Preporuke nevladinom sektoru i internacionalnim organizacijama  Edukacija medija 1. Povećati kvantitet i kvalitet edukacije o HIV-u, o tome kako se prenosi, kako se ne prenosi i posledicama medijskih stavova, ne samo za osobe koje žive sa HIV-om već i za širu javnost 2. Edukacija o potrebi promene medijskog predstavljanja HIV-a – većina medija još uvek ne prikazuje širi okvir epidemije, već preferira «to se dešava nekom drugom» pristup, fokusirajući pažnju na rizično ponašanje specifičnih grupa – mladi homosekualci, intravenski korisnici droga, ljudi iz Afrike. Pristup «HIV se može dogoditi svakome» može podići svest i ubediti ljude da nisu sigurni samo zato što ne pripadaju nijednoj navedenoj grupi 3. Prikazivanje istinitih priča osoba koje žive sa HIV-om, kako bi se edukativne kampanje personalizovale i humanizovale 4. Edukacija predstavnika medija o dobrim modelima i programima destigmatizacije, kao i o njihovoj ulozi u borbi sa stigmom i diskriminacijom.  Podrška osobama koje žive sa HIV-om 1. Jačanje grupa za samo-podršku osoba koje žive sa HIV-om- važan aspekt edukacije ljudi koji žive sa HIV-om uključuje njihovo osposobljavanje i omogućavanje da poboljšaju kvalitet svog života. HIV pozitivne osobe imaju različite edukativne potrebe, među kojima su mogućnost pristupa medicinskim službama, unapređenje znanja o trenutnim načinima lečenja i obezbeđivanju lekova, potreba pronalaženja emotivne i praktične podrške, potreba za edukacijom o njihovim osnovnim ljudskim pravima. 2. Osposobljavanje osoba koje žive sa HIV-om kroz treninge kojima bi se poboljšale njihove veštine vođstva, kako bi se osobe koje žive sa HIV-om uključile u razvoj zajednice 3. Osposobljavanje osoba koje žive sa HIV-om koje su u interakciji sa medijima – poboljšanje veština osoba koje žive sa HIV-om u radu sa medijskim predstavnicima 4. Bavljenje unutrašnjom stigmom – organizovanje radionica koje se bave unutrašnjom stigmom uključujući sledeće teme: definicija stigme, lično iskustvo stigme, strategije za prevazilaženje i smanjivanje unutrašnje stigme. 60  Smanjivanje «coutresy stigme»-organizovanje grupa podrške za one koji su iskusili «courtesy stigmu» Preporuke za GIP 1. Smanjivanje duple stigme - HIV u Srbiji je povezan sa marginalizovanim ponašanjem – intravenski korisnici droga, seksualni radnici i muškarci koji imaju seks sa muškarcima, što neizostavno rezultira duplom stigmom za pripadnike ove populacije koju su se inficirali HIV-om. Potrebno je usmeriti napore ka destigmatizaciji intravenskih korisnika droga kao i homoseksualaca, ne samo prema osobama koje žive sa HIV-om, zato što ovi slojevi stigme produbljuju stigmu vezanu za AIDS. 2. Intervencije za osoblje zdravstvenih ustanova: postoji snažna potreba za redukovanjem stigme među zdravstvenim radnicima, pošto oni igraju veoma važnu ulogu u lečenju, procesu upućivanja osoba koje žive sa HIV-om i prepoznavanju njihovih potreba. Čini se da bi, pored, standarnog prezentovanja činjenica, bilo korisno uključiti i druge pristupe smanjenju stigme i diskriminacije. Na primer, sticanje veština prevladavanja može pomoći u promeni stavova prema osoba koje žive sa HIV-om. 61 Prilog 1: Pitanja za intervju sa predstavnicima organizacija 1.Po Vašem mišljenju, koliko su prisutni diskriminacija i stigma u našoj zemlji prema osobama koje žive sa HIV-om i koliko su prepoznati kao problem? 2. Na koje sve načine je do sada pokušano da se smanji stigma i diskriminacija prema ljudima koji žive sa HIV-om? (zakoni koji se tiču HIV/AIDS diskriminacije, strategija vezana za saopštavanje HIV statusa, efekat kampanji) 3. Kakva je uloga nevladinih, vladinih i internacionalnih organizacija u prepoznavanju i smanjivanju stigme i diskriminacije? 4. Po vašem mišljenju koje aktivnosti bi trebalo da se preduzmu kako bi se stigma i diskriminacija smanjili? (uloga društva, profesionalaca, osoba koje žive sa HIV-om, legislativa) 62 Prilog 2: Pitanja za fokus grupu sa ljudima koji žive sa HIV-om 1. Kako drugi najčešće pričaju o ljudima koji žive sa HIV-om, kako ih opažaju i kako su ljudi koji žive sa HIV-om predstavljeni u medijima? 2. Da li ste nekome, do sada, saopštili svoj HIV pozitivan status? 3. Da li je saopštavanje HIV pozitivnog statusa uticalo na promenu (broj i kvalitet) odnosa sa drugima (prijatelji, porodica, kolege)? 4. Da li ste na poslu osećali pritisak da ga napustite i/ili ste sami napustili posao, plašeći se posledica otkrivanja? 5. Da li mislite da je potrebno da se više angažujete, u odnosu na HIV negativne, kako bi se potvrdili u različitim oblastima života- posao, prijateljstvo, partnerski odnosi, i zašto? 6. Da li ste bili uskraćeni za neku uslugu- medicinsku, pravnu, socijalnu zbog HIV pozitivnog statusa? Da li možete da opišete takve situacije? 7. Da li ste nekada bili verbalno (uvrede, pretnje) ili fizički zlostavljani zbog svog HIV statusa? 8. Kako su ova iskustva o kojima smo razgovarali uticala na vas, na sopstveni osećaj vrednosti i odnos prema sebi ? 9.Po vašem mišljenju koje aktivnosti bi trebalo da se preduzmu kako bi se stigma i diskriminacija smanjila?( uloga društva, profesionalaca, vaša uloga, legislativa) 63 Prilog 3: Pitanja za fokus grupu sa volonterima koji pružaju paliativnu negu ljudima koji žive sa HIV-om 1. Kako su PLHIV opaženi u društvu, kako su predstavljeni u medijima (koje sintagme ih najčešće opisuju)? 2. Na osnovu Vašeg iskustva, sa kojim oblicima diskriminacije se PLHIV najčešće sreću?      porodica-napuštanje,odbacivanje partnerski odnosi posao-pritisak da napuste posao,odustajanje od posla prijatelji-smanjeni broj ili promenjeni kvalitet relacija uskraćivanje usluga-medicinskih, pravnih, socijalna pomoć i sl. 3. Kada razmišljate o slučajevima diskriminacije, šta mislite kakve su posledice ovakvih iskustava ( naročito, kako takva iskustva utiču na samopercepciju i odnos prema sebi osoba koje žive sa HIV-om)? 4. Da li možete da uporedite Vaš rad sa PLHIV u odnosu na drugi posao koji obavljate (po čemu se razlikuje, specifičnosti, teškoće)? 5. Kako ljudi oko vas opažaju i komentarišu Vaš rad sa PLHIV? 6. Po vašem mišljenju koje aktivnosti bi trebalo da se preduzmu kako bi se stigma i diskriminacija smanjila? (društvo, profesionalci, sami PLHIV) 64 Prilog 4: Pitanja za fokus grupu sa zdravstvenim radnicima I UVOD 15 min Uvod (voditelji govore o cilju grupe, predstavljaju organizaciju.)- 5 min Zvanično predstavljanje učesnika- 5 min II ISPITIVANJE ZNANJA O HIV-u 30 min Učesnici su podeljeni u tri male grupe. Svaka grupa dobija listu pitanja na koja treba da odgovori i prezentuje svoje odgovore celoj grupi. Lista pitanja: 1. Koja je razlika između HIV-a i AIDS-a? 2. Koje telesne tečnosti sadrže HIV , koje nose rizik od prenošenja HIV-a? 3. Koji su putevi prenošenja HIV-a? 4. Na koje načine se HIV ne može preneti? 5. Koliko dugo se može živeti sa HIV-om? 6. Šta znate o efikasnosti tretmana? Grupna diskusija 15 minuta Prezentacija 15 min (svaka grupa po 5 minuta) III ISPITIVANJE STAVOVA 40 min Ova vežba omogućava nam da ispitamo stavove, emocije i razmišljanja o HIV/AIDS-u. Niz tvrdnji (vidi dole) se prezentuje grupi, ispisujući ih jednu po jednu na flipčart papiru. Nakon čitanja svake tvrdnje, učesnici treba da izaberu mesto gde će da stanu, na osnovu stepena slaganja sa tvrdnjom (stepen slaganja je izražen na sledeći način: U potpunosti se slažem, Uopšte se ne slažem, Uglavnom se slažem, Uglavnom se ne slažem). Tako formirane grupe imaju zadatak da nakon svake prezentovane tvrdnje nađu dva-tri glavna argumenta koji podupiru njihov izbor i da napišu te razloge na flip čartu. Zatim svaka grupa bira predstavnika koji će izvestiti o njihovom mišljenju grupu i otvoriti diskusiju. Primeri tvrdnji: 1. Testiranje na HIV treba da bude obavezno 2. HIV pozitivne žene ne bi trebalo da se odlučuju na trudnoću 3. HIV pozitivne osobe ne bi trebalo da budu seksualno aktivne 4. Neke ljude možemo kriviti za to što su inficirani HIV-om, dok druge ne možemo 65 5. HIV inficirane osobe ne bi trebalo zapošljavati u zdravstvu IV ZATVARANJE 10 min Razmena utisaka o diskusiji 66 Prilog 5: Upitnik za zdravstvene radnike Poštovane kolege, Ekspertski centar za mentalno zdravlje i HIV osnovan je u Beogradu u oktobru 2006. godine uz podršku nevladine organizacije IAN i deo je mreže devet ekspertskih centara u Jugoistočnoj Evropi, Centralnoj Aziji i Kavkazu. Cilj aktivnosti centra su da se poveća znanje profesionalaca iz oblasti mentalnog zdravlja i HIV-a o problemima koje ljudi koji žive sa HIV-om imaju sa mentalnim zdravljem. Jedna od aktivnosti ekspertskog centra jeste istraživanje doživljaja i stavova prema ljudima koji žive sa HIV-om. Različiti ljudi imaju različita osećanja i stavove kada razmišljaju o ljudima koji žive sa HIV-om. Ovaj upitnik se odnosi na Vaša lična osećanja i razmišljanja o HIV pozitivnim ljudima. Istraživanje je anonimno, a rezultati će biti korišćeni samo u istraživačke svrhe, stoga Vas molimo da na pitanja odgovarate iskreno. Unapred hvala!!!!! Sledeće tvrdnje se odnose na neke od stavova prema ljudima koji žive sa HIV-om. Molimo Vas da označite u kojoj meri se sa njima slažete, odnosno ne slažete. 1. “Zakonom bi trebalo regulisati da ljudi koji žive sa HIV/AIDS-om budu odvojeni od drugih, kako bi se zaštitilo javno zdravlje”. U kojoj meri se slažete sa ovom tvrdnjom: (a) u potpunosti se slažem (b) delimično se slažem (c) delimično se ne slažem (d) u potpunosti se ne slažem 2. “Imena ljudi koji žive sa HIV/AIDS-om bi trebalo da budu poznata javnosti, kako bi drugi mogli da se od njih zaštite”. U kojoj meri se slažete sa ovom tvrdnjom: 67 (a) u potpunosti se slažem (b) delimično se slažem (c) delimično se ne slažem (d) u potpunosti se ne slažem? 3. “Ljudi koji su dobili HIV kroz upotrebu droge ili seksualni odnos, su to i zaslužili”. (a) u potpunosti se slažem (b) delimično se slažem (c) delimično se ne slažem (d) u potpunosti se ne slažem 4. Pretpostavite da je Vaš bliski prijatelj ili rođak dobio HIV , da li (a) biste bili voljni da brinete o njemu (b) to bi bilo za Vas nešto što ne biste bili voljni da radite Ukoliko ste odgovorili pod (b), to je zbog toga što: (c) ne biste želeli da brinete o nekom ko ima HIV/AIDS ili (d) iz nekog drugog razloga________________________________________? 5. Pretpostavite da imate dete koje ide u isti razred u kome jedan učenik ima HIV/AIDS. Šta biste uradili? Da li biste: (a) premestili dete u drugi razred (b) ne biste ga premestili u drugi razred Ukoliko ste odgovorili pod (b ) da li biste: (c) ohrabrivali dete da bude ljubaznije prema detetu koji ima HIV/AIDS (d) savetovali ga da izbegava kontakte sa njom/njim (e) ohrabrivali biste dete da se ponaša prema njemu/njoj kao i prema drugima, tj. uobičajeno? 68 6. Sada pretpostavite da je jedan od kolega sa kojim delite kancelariju dobio HIV/AIDS. Da li biste: (a) bili voljni da i dalje radite sa njim/njom, (b) tražili da bude premešten negde drugde (c) tražili da radi sa nekim drugim? Ukoliko ste ogovorili pod (a ) da li biste (d) uložili dodatan napor da mu/joj pomognete (e) pokušali da izbegnete kontakt sa njom/njim (f) ophodili bi se prema njemu/njoj kao i pre 7. Zamislite sada da ste saznali da vlasnik obližnje radnje, gde Vi volite da kupujete, ima HIV/AIDS. Da li biste: (a) nastavili da tamo kupujete (b) promenili mesto gde kupujete Ukoliste odgovorili pod (a ) da li mislite da biste tamo (c) kupovali češće (d) kupovali manje u odnosu na ranije (e) kupovali onoliko često koliko ste to činili i pre saznanja Kada razmišljaju o osobama koje žive sa HIV/AIDS-om, ljudi imaju različita osećanja. Sledeće tvrdnje se odnose na Vaša lična osećanja. 8. Da li osećate, i u kojoj meri, ljutnju prema ljudima koji žive sa HIV/AIDS-om? Da li ste (a) veoma ljuti (b) delimično ljuti (c) malo ljuti (d) uopšte ne osećate ljutnju? Ukoliko osećate ljutnju, šta mislite da je razlog takvom osećanju? 69 _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________ 9. Kada razmišljate o ljudima koji žive sa HIV/AIDS-om, da li osećate strah? Da li ste: (a) veoma uplašeni (b) delimično osećate strah (c) uplašeni ste donekle (d) uopšte ne osećate strah? Ukoliko osećate strah, šta mislite da je razlog za javljanje takvog osećanja? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________ 10. Da li i u kojoj meri osećate gađenje prema ljudima koji žive sa HIV/AIDS-om? Da li osećate: (a) jako gađenje (b) gadite se delimično (c) malo gađenje (d) uopšte ne osećate gađenje? Ukoliko osećate gađenje, šta mislite da je razlog za javljanje takvog osećanja? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________ 70 Sledeća pitanja se odnose na različite, i prema mišljenju nekih ljudi, moguće načine prenošenja HIV-a. Prilikom odgovaranja na svaku od tvrdnji trebalo bi da označite u kojoj meri je, po Vašem mišljenju, moguće da se osoba inficira HIV-om na taj način. 11. Zamislite da neko poljubi u obraz osobu koja ima HIV/AIDS. Ukoliko neko to uradi mogućnost da dobije HIV/AIDS je (a) velika (b) delimična (c) malo verovatna (d) minimalna (e) ne postoji mogućnost da se na taj način inficira 12. Zamislite da neko sa HIV pozitivnim čovekom pije iz iste čaše. Ukoliko neko to uradi mogućnost da dobije HIV/AIDS je (a) velika (b) delimična (c) malo verovatna (d) minimalna (e) ne postoji mogućnost da se na taj način inficira 13. Po Vašem mišljenju kolika je mogućnost da neko dobije HIV/AIDS korišćenjem javnih toaleta? (a) velika (b) delimična (c) malo verovatna (d) minimalna (e) ne postoji mogućnost da se na taj način inficira 14. Zamislite da se HIV/AIDS pozitivna osoba zakašlje ili kine na nekog. Po Vašem mišljenju kolika je mogućnost da ta osoba dobije HIV/AIDS? (a) velika (b) delimična 71 (c) malo verovatna (d) minimalna (e) ne postoji mogućnost da se na taj način inficira 15. Po Vašem mišljenju kolika je mogućnost da neko dobije HIV/AIDS ujedom komarca ili nekog drugog insekta? (a) velika (b) delimična (c) malo verovatna (d) minimalna (e) ne postoji mogućnost da se na taj način inficira Sledeće tvrdnje se odnose na Vašu procenu mogućnosti da će se određeni ljudi u naznačenim okolnostima inficirati HIV-om. 16. Prvo, zamislite dva homoseksualca koji su zdravi i od kojih nijedan nije inficiran HIVom. Sada pretpostavite da oni imaju seksualni odnos. Ukoliko koriste kondom, da li mislite da bar jedan od njih: (a) će se sigurno inficirati (b) postoji velika mogućnost da će se inficirati (c) malo je verovatno da će se inficirati (d) ne postoji mogućnost da će se inficirati 17. Sada zamislite da dva zdrava homoseksualca imaju seksualni odnos, ali ovaj put ne koriste kondom. Da li mislite da bar jedan od njih: (a) će se sigurno inficirati (b) postoji velika mogućnost da se inficira (c) malo je verovatno da će se inficirati (d) ne postoji mogućnost da će se inficirati 18. Zamislite nekog ko koristi drogu intravenski (i koji nije homoseksualac). Ukoliko ta osoba ne deli igle sa drugima, po Vašem mišljenju kolika je verovatnoća da se ta osoba inficira HIV-om: 72 (a) gotovo je sigurno (b) postoji velika mogućnost da će se inficirati (c) malo je verovatno da će se inficirati (d) ne postoji mogućnost da će se inficirati Na kraju, molimo Vas da odgovorite na pitanja koja su važna za ovo istraživanje: 1. Pol M Ž 2. Dužina staža: _______________ 3.Po profesiji ste: a.) lekar b.) medicinska sestra/brat c.) laborant d.) nešto drugo__________ Ukoliko imate neki komentar ili želite nešto da dodate, možete ovde napisati _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________ Hvala na učešću! 73 Reference:                     AIDS CARE (2002):The paradox of public HIV disclosure, Australian research centre in sex, health and society, La Trobe University, Australia Beogradski centar za ljudska prava (2007): Izveštaj grupe za diskriminaciju, Beograd Bernays, S.,Rouds T., Prodanović, A. (2006): Accessibility, services providing and uncertainty in HIV treatment, Faculty for Hygiene and Tropical Medicine of London University, UK, DFID, HIV Prevention among Vulnerable Groups Initiative, United Nations Development Programme, Beograd/Podgorica Centar za razvoj studija prava (2007): Diskriminacija u Srbiji, Beograd Change project (2004):Understanding HIV and AIDS related stigma and Discrimination in Vietnam Gregory M. Herek & John P.Capitanio (1990-91): A Second Decade of Stigma: Public Reactions to AIDS in the United States, Department of Psychology, University of California Horizons Program (2001):”Interventions to reduce HIV/AIDS stigma: What we have learned?” Horizons Program(2002):”HIV/AIDS related stigma and discrimination: Conceptual framework and agenda for action “ http://www.zdravlje.org.yu/ http://www.unaids.org/ hab.hrsa.gov/publications/stigma/stigma_and_access_to_care.htm http://www.undp.org.yu/tareas/jrrl/hrights.cfm http://www.era.int/web/en/resources/5_1095_3057_file_en.4441.pdf http://hab.hrsa.gov/publications/stigma/interventions.htm Institut za javno zdravlje “Dr Milan Jovanovic Batut”, Centar za prevenciju i kontrolu bolesti (2006): Epidemiološki pregled HIV/AIDS-a u Srbiji 1984-2006, Institut za javno zdravlje (2003): Percepcija rizika, stavova i znanja među zdravstvenim radnicima, Beograd Ministarstvo zdravlja (2007):Nacionalna strategija za HIV/AIDS, Beograd Ogden, J.,Nyblade, L. (2005):Common at its core, HIV related stigma, ICRW POLICY project (2003):HIV/AIDS stigma indicators, tool for measuring the progress of HIV/AIDS mitigation Strategic marketing (2006): Stigmatizacija, Beograd 74   UNAIDS(2000):”HIV and AIDS-related stigmatization, discrimination and denial: forms, contexts and determinants”, research studies from Uganda and India USAID(2006):”The internalization of stigma related to HIV” . 75 

hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 1 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Istra‘ivanje: HIV/AIDS i mladi - Hrvatska 2005. Autori: Aleksandar [tulhofer Dean Ajdukovi} Ivana Bo‘i~evi} Kre{imir Kufrin Suradnici: Jelena Zelenbrz Ivan Landripet Dea Ajdukovi} Tanja Vu~kovi} Recenzenti: Prof. dr. sc. Josip Begovac, dr. med. Dr. sc. Petar Bezinovi} Lektura: Nives Opa~i} Fotografija na koricama: David Ho{njak, Ve~ernji list Grafi~ko oblikovanje: Miroslava [obot Tisak: Antun Gustav Mato{ d.d. 2 Izdava~: Hrvatski zavod za javno zdravstvo Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi Urednici: Dunja Skoko-Poljak dr. med. Vedran Pa‘ur dr. med. Branko Kolari} dr. med. Naklada: 700 kom. ISBN 953-7031-18-7 CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i sveu~ili{na knji‘nica - Zagreb UDK 616.988 AIDS:613.8-053.6>(497.5) 316.64-063.6:616.988 AIDS>(497.5) 613.8-053.6(497.5) HIV/AIDS i mladi - Hrvatska 2005 : informiranost o HIV/AIDS-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) / Aleksandar [tulhofer ... <et al.> ; u suradnji s Jelenom Zelenbrz... <et al.>. - Zagreb : Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 2006. Bibliografija. - Summary. ISBN 953-7031-18-7 1. [tulhofer, Aleksandar I. AIDS — Mlade‘ — Hrvatska — Prevencija II. AIDS — Mlade‘ — Hrvatska — Statisti~ki pokazatelji 460302128 Sva prava pridr‘ana. Niti jedan dio ove publikacije ne mo‘e se kopirati, tiskati, prezentirati ili prenositi bilo elektronskim ili mehani~kim putem, preslikavanjem, snimanjem ili na bilo koji drugi na~in bez prethodne dozvole izdava~a. hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 3 Aleksandar [tulhofer, Dean Ajdukovi}, Ivana Bo‘i~evi}, Kre{imir Kufrin U suradnji s Jelenom Zelenbrz, Ivanom Landripetom, Deom Ajdukovi} i Tanjom Vu~kovi} Zagreb, o‘ujak 2006. hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 4 kazalo sa‘etak / summary 1. u v o d 7 17 1.1. Konceptualni okvir istra‘ivanja 21 1.2. Kratki prikaz dosada{njih istra‘ivanja u Hrvatskoj 24 2. metodologija istra‘ivanja 27 2.1. Uzorak i provedba istra‘ivanja 29 2.2. Upitnik 32 2.2.1. Instrumenti u dijelu koji ispunjava anketar 33 2.2.2. Instrumenti u dijelu koji ispunjava ispitanik/ispitanica 34 3. informiranost o hiv/aids-u 35 3.1. Informiranost o HIV/AIDS-u 39 3.2. Usporedba informiranosti 1989. – 2005. 40 3.3. Informiranost o HIV/AIDS-u i neka obilje‘ja sudionika istra‘ivanja 43 4. stavovi prema osobama s hiv/aids-om 45 4.1. Stavovi prema ljudima koji ‘ive s HIV/AIDS-om 47 4.2. Usporedba stavova 1989. – 2005. 47 4.3. Stavovi i neka obilje‘ja sudionika istra‘ivanja 49 5. seksualna aktivnost i hiv rizi~na pona{anja 51 5.1. Seksualna inicijacija 53 5.2. Broj partnera, seksualne aktivnosti i uporaba za{tite 55 5.3. Izvori informacija o seksualnosti i utjecaj pornografije 57 5 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 5.4. Seksualna orijentacija 58 5.5. Seksualno nasilje 58 5.6. Ra{irenost HIV rizi~nih seksualnih pona{anja 59 6. determinante hiv rizi~nog seksualnog pona{anja 6.1. Indikatori 63 6.2. Analiti~ki model 64 6.3. Rezultati multivarijatnih analiza 65 6.3.1. Uporaba kondoma pri posljednjem odnosu 66 6.3.2. Redovitost uporabe kondoma 68 7. reproduktivno zdravlje mladih 7.1. Rezultati 6 61 71 74 7.1.1. Skupine izlo‘ene ve}em riziku SPI 80 7.1.2. Testiranje na HIV 81 7.2. Ograni~enja i smjernice 8. prevencija hiv/aids rizika u populaciji mladih: prijedlozi mjera 81 83 8.1. Sustav pra}enja 85 8.2. Obrazovni sustav 87 8.3. Mediji i civilno dru{tvo 88 9. literatura 89 10. upi tni k 95 sa‘etak / summary 7 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 8 Studija koju predstavljamo nastala u okviru projekta Unapre|ivanje borbe protiv HIV/AIDS-a u Hrvatskoj provedena je s ciljem prikupljanja i analize podataka o HIV rizi~nom seksualnom pona{anju (RSP), ra{irenosti i u~estalosti simptoma spolno prenosivih infekcija (SPI) i upala reproduktivnog sustava te vezama izme|u informiranosti, stavova i uvjerenja o seksualnosti i seksualnog pona{anja u populaciji mladih. Na temelju tih spoznaja u zaklju~ku studije predlo‘ene su smjernice za prevenciju HIV/AIDS-a u Hrvatskoj. Istra‘ivanje je provedeno na nacionalnom uzorku mladih izme|u 18. i 24. godine. Podatci su prikupljeni anketiranjem po ku}anstvima tijekom velja~e 2005. godine. Ispitivanjem su obuhva}ena 1093 ispitanika, a troetapni probabilisti~ki uzorak i visok postotak ostvarenosti uzorka (80%; do 5 posto kontaktiranih osoba odbilo je sudjelovati zbog teme istra‘ivanja) omogu}uju generalizaciju nalaza na nacionalnoj razini. U istra‘ivanju je upotrijebljen upitnik sa 344-350 ~estica (‘enski upitnik bio je du‘i), podijeljen u dva dijela. Ispitanici su sami ispunjavali i potom kuvertirali dio koji sadr‘i pitanja o seksualnom pona{anju i iskustvu SPI. S obzirom na specifi~nosti studije, svi anketari koji su sudjelovali u prikupljanju podataka bili su posebno educirani i detaljno instruirani. Kada je rije~ o informiranosti mladih o HIV/AIDS-u, rezultati pokazuju da otprilike petini mladih nedostaju temeljne informacije o na~inima prijenosa i samoza{titi od zaraze HIV-om. Usporedba s rezultatima dobivenim na sli~nom uzorku prije 16 godina1 pokazala je da je do{lo do malog, premda statisti~ki zna~ajnog, smanjivanja razine informiranosti, {to se mo‘e pripisati slabijem zdravstvenom prosvje}ivanju nego u ranijem razdoblju. Spol i obrazovanje zna~ajno utje~u na razinu informiranosti. Djevojke su bolje informirane od mladi}a, kao i obrazovaniji ispitanici od onih manje obrazovanih. U pogledu stavova prema osobama koje ‘ive s HIV/AIDS-om na|en je umjereno liberalan stav koji govori o tendenciji da ih se tretira kao i svaku drugu oboljelu osobu. Usporedba sa sli~nim nalazima prije 16 godina pokazala je rast prihva}anja 1 Rije~ je o istra‘ivanju AIDS i mladi, provedenom 1989. godine (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.). 9 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) i tolerancije, to jest smanjivanje diskriminacije prema osobama s HIV/AIDS-om. Ve}e prihva}anje iskazuju djevojke i obrazovaniji ispitanici, a manje nezaposleni i religiozne osobe. Seksualno pona{anje mladih u posljednjih je tridesetak godina pod sna‘nim djelovanjem globalne kulture permisivnosti, {to se poglavito odrazilo na seksualnu aktivnost mladih ‘ena. Za razliku od situacije u sedamdesetim godinama 20. stolje}a, razlika u dobi seksualne inicijacije mladi}a i djevojaka danas je gotovo nestala. Prema nalazima ove studije, iskustvo prvog sno{aja mladi}i u prosjeku imaju sa 17,2 godine, a djevojke sa 17,6 godina (vrijednost je medijana u oba slu~aja 17). Na seksualnu inicijaciju zna~ajno utje~u obrazovanje i religioznost, pri ~emu oba ~imbenika smanjuju vjerojatnost ranog ulaska u seksualne odnose. 10 Za ve}inu seksualno iskusnih sudionika istra‘ivanja (u na{em je uzorku 84% ispitanika ve} imalo sno{aj) seksualna je inicijacija bila pozitivno iskustvo. Pri tom prvom sno{aju ne{to vi{e od 38 posto ispitanika nije se koristilo nikakvim sredstvom za{tite pri prvom sno{aju (od kojih vi{e od polovice nije primijenilo ni metodu prekinutog sno{aja). Ipak, ohrabruje podatak da se 60,4% ispitanika koristilo kondomom. Pri posljednjem seksualnom odnosu 20,6% ispitanika nije rabilo nikakvu za{titu, 16,5% primijenilo ih je metodu prekinutog sno{aja, 2,8% prirodne metode, 13% hormonalnu kontracepciju, a 52,9% kondom.2 Va‘no je naglasiti da redovita uporaba kondoma, pri seksualnim odnosima tijekom posljednjih 12 mjeseci, obilje‘ava seksualni ‘ivot 21,5% ispitanika, {to je vi{e nego ~etverostruki porast u odnosu na nalaze istra‘ivanja AIDS i mladi iz 1989. godine, kada je takvih ispitanika bilo samo 4,5 posto. U proteklih 12 mjeseci seksualno je aktivno bilo 73 posto ispitanika. Ve}ina ispitanih imala je u tom razdoblju jednog partnera/partnericu (58%), 16% dva partnera, 9% tri partnera, 4% ~etiri partnera, a ne{to manje od 4% pet ili vi{e partnera. Analiziramo li ukupni broj seksualnih partnera, rezultati su sljede}i: 25% imalo je jednog partnera/partnericu, 17% dva partnera, 15,5% tri partnera, 9,5% ~etiri partnera, a 33% pet ili vi{e partnera. Kao i u drugim istra‘ivanjima, mladi}i prijavljuju ve}i prosje~an broj seksualnih partnera/partnerica (5,5) nego djevojke (3,3). U cjelini, analize potvr|uju dominaciju modela sekvencijalne monogamije, premda ne{to manje od jedne ~etvrtine (24%) ispitanika barem jednu svoju vezu nije tretiralo kao seksualno ekskluzivnu. Razdvajanje „ljubavi” i „seksa” nije 2 Zbroj postotaka ve}i je od 100, s obzirom na to da su neki ispitanici rabili vi{e od jednog sredstva ili metode za{tite. sa‘etak dominantan, ali ni osobito rijedak obrazac pona{anja. Ne{to manje od tre}ine seksualno aktivnih ispitanika (31%) u posljednjih je godinu dana imalo odnos sa slu~ajnim partnerom/partnericom (tzv. „seks za jednu no}”). Kao glavne izvore informacija o seksualnosti, djevojke naj~e{}e navode prijateljice/ prijatelje, zatim partnere, TV te stru~ne knjige i priru~nike o seksualnosti, a mladi}i partnerice/partnere, prijatelje, TV i erotske ~asopise/filmove. [kola (nastavnici i vjerou~itelji) na samom je dnu ljestvice izvora seksualnih informacija mladih danas. To potvr|uje i nalaz kako je 61 posto ispitanika u {koli dobilo samo osnovne informacije o HIV/AIDS-u, a 9 posto ni to. Stoga nije ~udo {to njih 86 posto dr‘i kako bi seksualnu edukaciju trebalo u~initi sastavnim dijelom {kolovanja. Ispitivanje ra{irenosti seksualnog nasilja u nacionalnom uzorku mladih rezultiralo je podatkom o 3,1% djevojaka i 0,6% mladi}a koji su na pitanje „Je li Vas ikada netko prisilio – prijetnjama, ucjenom ili silom – na seksualni odnos ili neke druge seksualne aktivnosti?” odgovorili potvrdno. Oko dva posto (2,2%) ispitanika izjavilo je kako nije sigurno bi li to {to im se dogodilo mogli nazvati seksualnim nasiljem, a 12% odbilo ih je odgovoriti na ovo pitanje. HIV rizi~no seksualno pona{anje (RSP) operacionalizirano je kroz dva indikatora: (1) uporaba kondoma pri posljednjem seksualnom odnosu i (2) u~estalost uporabe kondoma u (vaginalnim i/ili analnim) seksualnim odnosima tijekom posljednjih godinu dana. Imaju}i na umu mogu}nost da su ~imbenici koji utje~u na rizi~no pona{anje spolno specifi~ni, analize indikatora RSP – koje su uklju~ile informiranost o HIV/AIDS-u, uvjerenja i stavove o seksualnosti i uporabi kondoma, obilje‘ja li~nosti, grupne i interpersonalne ~imbenike, obrasce seksualnog pona{anja te sociodemografska i sociokulturna obilje‘ja - provedene su odvojeno po spolu. Informiranost o HIV/AIDS-u nije se pokazala statisti~ki zna~ajnim korelatom RSP ni kod djevojaka ni kod mladi}a. Kada je rije~ o vjerojatnosti uporabe kondoma pri posljednjem odnosu, kod djevojaka ona raste ako je kondom bio upotrijebljen pri prvom odnosu, a smanjuje se ako su odgojene u strogom vjerskom duhu i ako ne ‘ive s roditeljima. Kod mladi}a, na vjerojatnost da je kondom upotrijebljen pri posljednjem odnosu pozitivno utje~e uporaba kondoma pri prvom odnosu i iskustvo usputnih seksualnih kontakata, a negativno prihva}anje mitova o kondomu, ni‘i stupanj roditeljske kontrole i izra‘enije samopo{tovanje. Analiza ~imbenika koji utje~u na konzistenciju uporabe kondoma kod djevojaka upozorila je na va‘nost uporabe kondoma pri prvom seksualnom odnosu (pozitivni utjecaj) i prihva}anje mitova o kondomu (negativni utjecaj). Uporaba kondoma pri prvom odnosu pokazala se zna~ajnim prediktorom i kod 11 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) mladi}a. Osim toga, na vjerojatnost konzistentne uporabe kondoma utje~u i mladi}ev stav prema djelotvornosti kondoma te stupanj roditeljske kontrole kojoj su izlo‘eni, pri ~emu je ni‘i stupanj kontrole vezan uz manju vjerojatnost redovite uporabe kondoma. U cjelini, rezultati multivarijatnih statisti~kih analiza poglavito upu}uju na va‘nost formiranja navike uporabe kondoma u prevenciji HIV/AIDSa, ali i drugih SPI. Analiza epidemiolo{ke situacije pokazala je razliku u seksualnom zdravlju mladi}a i djevojaka. Me|u seksualno aktivnim ispitanicima, 11,8% mladi}a i 44,5% djevojaka barem je jednom u ‘ivotu imalo iskustvo neuobi~ajenog iscjetka popra}enog peckanjem pri mokrenju i/ili svrbe‘om. Analize su pokazale da djevojke koje su se koristile kondomom pri prvom seksualnom odnosu i one koje imaju manji broj seksualnih partnera rje|e pokazuju simptome koje povezujemo sa SPI. Kod mladi}a, simptomi se ~e{}e pojavljuju me|u ispitanicima koji iskazuju slabije poznavanje SPI. 12 Uzmemo li u obzir ~injenicu da pitanja nisu obuhvatila znakove ulceriraju}ih spolnih bolesti te da su SPI poglavito asimptomatske, u~estalost navo|enja simptoma SPI i upala reproduktivnog sustava u na{em uzorku vrijedna je pozornosti. Nagla{ene spolne razlike u u~estalosti posljedica su prisutnosti simptoma vezanih za bakterijsku vaginozu i infekciju kandidom kod djevojaka, infekcije koje nisu nu‘no spolno prenosive. Kada je rije~ o SPI, me|u djevojkama je klamidija zabilje‘ena u 2,4 posto slu~ajeva u posljednjih godinu dana. Spolno prenosive bolesti u oba spola uglavnom su asimptomatske, pa navo|enje simptoma od ispitanika ima nisku validnost, odnosno uvijek podcjenjuje u~estalost tih infekcija u populaciji. Mu{karci koji su imali istospolne partnere nadreprezentirani su me|u osobama koje su imale simptom SPI (18,3%), kao i mu{karci koji su imali iskustvo pla}enog seksualnog odnosa (14%). Pritom je va‘no naglasiti kako je potonja skupina u ve}oj mjeri premo{}uju}a u odnosu na op}u populaciju nego {to je to slu~aj s mu{karcima koji imaju seksualne odnose s osobama istoga spola. Posljednji dio studije donosi niz preporuka vezanih uz prevenciju HIV/AIDS-a i drugih SPI u populaciji mladih u Hrvatskoj. Mjere koje predla‘emo podijeljene su u tri skupine. U prvoj su mjere koje se odnose na sustav pra}enja, u drugoj one vezane uz obrazovni sustav, a u tre}oj mjere koje se bave ulogom medija i civilnog dru{tva. Kada je rije~ o prvoj skupini preporuka, predlo‘eno je periodi~no (longitudinalno) pra}enje informiranosti, stavova i seksualnog pona{anja mladih uz primjenu testova amplifikacije nukleinske kiseline, kako bi se (pretragom urina) sa‘etak dobio uvid u ra{irenost klamidijske infekcije. Nagla{ena je i potreba provedbe primijenjenih istra‘ivanja, ~iji bi zadatak bio pru‘iti detaljnu sliku trenuta~nog funkcioniranja i kapaciteta postoje}eg sustava pra}enja SPI. U skupini mjera vezanih uz edukaciju predlo‘eno je uvo|enje znanstveno utemeljenog programa HIV/AIDS prevencije u osnovnu i srednju naobrazbu, pri ~emu bi idealan okvir bio cjelovit program seksualne edukacije, u kojem bi HIV/ AIDS prevencija bila jedan od sredi{njih modula. Smatramo nu‘nom i periodi~nu evaluaciju licenciranih preventivnih programa od neovisnih procjenitelja, kako bi se pribavili podatci o njihovoj djelotvornosti i smjernice za doradu i dopunu. Predla‘emo, naposljetku, i osnivanje ‘upanijskih centara za reproduktivno zdravlje mladih. Ti bi multidisciplinarni centri, vezani uz lokalne zdravstvene i/ili obrazovne ustanove, bili zadu‘eni za usmjerenu edukaciju, pra}enje i intervencije u reproduktivnom i seksualno zdravlju mlade‘i. Jednom od klju~nih intervencija vidimo pove}anje dostupnosti kondoma, uklju~uju}i i njihovu besplatnu distribuciju mladima koji su izlo‘eni pove}anom riziku od SPI (me|u koje ubrajamo i one kojima je dijagnosticirana SPI). Posljednja skupina mjera odnosi se na va‘nost distribucije znanstveno utemeljenih ~injenica o rizicima HIV/AIDS-a i informacija o na~inima prevencije, poglavito u sklopu obrazovnog programa javne televizije. Nezaobilaznom dr‘imo i dr‘avnu potporu relevantnim aktivnostima razli~itih civilnih udruga koje se obra}aju mladima, seksualnim manjinama i osobama koje ‘ive s HIV/AIDS-om. 13 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) The aim of this research study was to investigate the level of knowledge about HIV/AIDS, HIV/AIDS-related attitudes and beliefs, and patterns of sexual behavior among youth in Croatia in order to improve national HIV prevention and control system. The objectives included exploring associations between the three dimensions, as well as assessing the prevalence and incidence of STI-related symptoms. The study was carried out on a nationally representative sample (n = 1,093) of young men and women, aged 18-24 years, who were interviewed in their homes in February 2005. The response rate was 80%; only 5% of the approached individuals refused to participate due to the subject of the study. The second part of the questionnaire, which contained the questions regarding sexual behavior, was self-administered. 14 According to the findings, nearly one out of five respondents lacked basic information regarding the modes of HIV transmission and the methods of protection. Young women and better educated respondents were found to have more complete knowledge of HIV/AIDS. In comparison to an earlier national study carried out in 1989 (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991), the level of HIV/AIDS knowledge among young people has decreased slightly. The attitudes towards people living with HIV/AIDS were shown to be mildly liberal: acceptance was more frequent than rejection. The comparison with the aforementioned 1989 study pointed to increased acceptance and tolerance towards people living with HIV/AIDS. Again, young women and respondents with better (formal) education expressed higher levels of acceptance. Religious respondents were found to be less accepting than others. During the last 30 years the sexual behavior of youth in Croatia has been under the strong influence of a global culture of permissiveness. This was particularly demonstrated by sexual experiences of young women (and/or the willingness to disclose them). Unlike in the 1970’s, the difference in the age of sexual initiation of young men and women has mostly disappeared; young men experience the first intercourse at the age of 17.2, and young women at the age of 17.6. Formal education and religiosity delay the onset of coital activity. Most of the sexually active respondents, who formed 84% of the sample, considered their sexual initiation a positive experience. On the occasion of their first sexual intercourse 60% of respondents used a condom (38% did not use any means of protection). On the occasion of their most recent intercourse, regard- summary less of the type of partner, 53% used a condom (13% percent used hormonal contraception and 21% did not use any form of protection). More than a fifth of respondents (21%) reported regular condom use, which is a four-fold increase from 1989. Slightly more than half of the respondents who were sexually active in the last 12 months had a single sexual partner during this period, 16% had two, 19% had three, 4% had four, while less than 4% reported five or more sexual partners. The analysis of the lifetime number of sexual partners revealed that one third of sexually experienced respondents had five or more partners. On average, young men reported a higher number of sexual partners (5.5) than young women (3.3). Slightly less than a third of sexually experienced respondents (31%) had a “one night-stand” in the past 12 months. For both young women and young men, information on sexuality is mostly provided by friends, partners, and TV. Some basic information, mostly on HIV/AIDS, was also provided by schools, but not for all respondents. Not surprisingly, 86% of respondents were in favor of introducing some form of sexual education into schools. Sexual victimization was reported by 3.1% of young women and 0.6% of young men. In addition, two per cent of respondents were unsure if things that had happened to them constitute sexual abuse, while 12% refused to answer the question. Sexual risk taking (SRT) was assessed by two indicators: (1) condom use at last sexual intercourse, and (2) consistency of condom use during the last 12 months. Taking into account gender-specific trajectories of risk taking, multiple regression analyses of the SRT indicators were run separately for young men and women. Knowledge about HIV/AIDS was not found to be associated with SRT indicators. Young women were more likely to have used condom during last intercourse if it had been used during their first intercourse, and less likely to have used it if they grew up in religious families or if they were not living with their parents. For young men, the probability of condom use during last intercourse was positively related to condom use at first intercourse and the experience of casual sex, but negatively associated with the acceptance of myths regarding condom use, lower parental control, and greater self-esteem. Condom use consistency in young women was predicted by condom use at first sexual intercourse (positively) and the acceptance of myths regarding condom use (negatively). For young men, condom use consistency was associated with condom 15 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) use at first intercourse, beliefs regarding the efficacy of condoms in protecting from STIs, and the level of parental control. The last variable was negatively correlated with the indicator. Overall, the findings emphasized the importance of habit formation (condom use) in HIV and STI prevention. The analysis of data on the experience of symptoms of STIs and reproductive tract infections (RTIs), assessed as unusual discharge, dysuria and genital itching, among sexually active youth, suggested that 11.8% of young men and 44.5% of young women experienced such symptoms at least once. (The considerably higher rates of symptom reporting in young women is due to the presence of RTIs that are not necessarily sexually transmitted.). The results of multivariate analyses showed that young women who used condom at first intercourse and those with fewer sexual partners had lower likelihood of STI-related symptoms. Among young men, the likelihood of experiencing STI-related symptoms was negatively related to knowledge about STIs. Chlamydial infection in the past year was reported by 2.4% of young women. In case of young men, reported urogenital symptoms seemed to be concentrated among those who reported having sex with men and those who paid for sex. 16 The final chapter of this report offers recommendations focusing on systematic HIV prevention and interventions among young people. The proposed measures are divided into three categories. The first set addresses HIV/AIDS and STI surveillance, pointing out serious deficiencies in the present system. The second set advocates the introduction of comprehensive school-based sexual education, while the third outlines the role of media and NGOs in HIV prevention among Croatian youth, as well as among socially marginalized and often stigmatized subgroups. 1. uvod 17 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 18 Potkraj osamdesetih godina 20. stolje}a u Hrvatskoj je provedeno prvo veliko istra‘ivanje vezano uz rizike HIV/AIDS-a.3 Rije~ je o istra‘ivanju AIDS i mladi, koje je provela skupina psihologa sa Sveu~ili{ta u Zagrebu (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.). Proiza{la iz diskusija vezanih uz prevenciju novootkrivene bolesti, koje su u doma}oj znanstvenoj i stru~noj javnosti zapo~ele sredinom osamdesetih godina, studija je imala za cilj ustanoviti koliko je mlade‘ u Hrvatskoj informirana o HIV/AIDS-u i u kojoj ih mjeri seksualno pona{anje izla‘e riziku od infekcije. Rezultati su za mnoge bili neo~ekivani. Premda je ustanovljena razmjerno visoka razina informiranosti, to jest znanja o na~inima preno{enja i za{tite od HIV/AIDSa, pona{anje ispitanika ocijenjeno je vrlo rizi~nim. Premda je nepostoje}a ili slaba veza izme|u znanja i pona{anja utvr|ena i u drugim usporedivim istra‘ivanjima, autori studije AIDS i mladi upozorili su na to kako taj nalaz nije argument za tezu da je seksualna edukacija nedjelotvorna, nego je potvrda potrebe za ozbiljnim, na znanstvenim spoznajama utemeljenim, radom na dizajniranju prevencijskih programa. Kao {to je dobro poznato, ni ~etrnaest godina nakon objavljivanja studije AIDS i mladi seksualna edukacija nije uspjela za‘ivjeti u hrvatskom {kolstvu ([tulhofer i Hod‘i}, 2003.). Po svom obuhvatnom uzorku, koji je uklju~io 2655 osoba izme|u 15 i 30 godina - srednjo{kolce, studente, mlade radnike i dvije prigodne skupine (lije~ene intravenske ovisnike i {ti}enice doma za odgoj) - studija AIDS i mladi ostala je jedinstvena me|u studijama seksualnog pona{anja mladih u Hrvatskoj. No ni taj uzorak, premda superioran u odnosu na one koji su upotrijebljeni u kasnijim doma}im istra‘ivanjima, nije imao obilje‘ja nacionalno reprezentativnog uzorka, nu‘nog za baseline studiju ([tulhofer, 2004.). Imaju}i na umu manjak nacionalnih podataka o seksualnom pona{anju mladih, kao i ~injenicu da se od 1989. godine do danas mnogo toga promijenilo u hrvatskom dru{tvu, Stru~na radna skupina Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi RH za pra}enje i evaluaciju projekta Unaprje|ivanje borbe protiv HIV/AIDS-a u Hrvatskoj odlu~ila je pokrenuti studiju Autori istra‘ivanja iskazuju zahvalnost Dunji Skoko-Poljak i Jadranki Mimici na pomo}i u pripremi istra‘ivanja te Josipu Begovcu i Petru Bezinovi}u na komentarima i sugestijama koje su otklonile barem dio nedostataka na stranicama koje slijede. 3 19 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) ~iji bi temeljni ciljevi bili pribaviti reprezentativne podatke o: (a) ra{irenosti i obilje‘jima rizi~nog seksualnog pona{anja u populaciji mladih, (b) prevalenciji i incidenciji spolno prenosivih infekcija (SPI) te (c) vezama izme|u znanja, stavova i pona{anja. Provo|enje takve studije, prema mi{ljenju ~lanova stru~ne skupine, osiguralo bi i temeljne epidemiolo{ke podatke o reproduktivnom i seksualnom zdravlju i smjernice za prevenciju HIV/AIDS-a u Hrvatskoj. S tim je ciljevima pokrenuto istra‘ivanje koje je pred vama.4 Ono pru‘a detaljan uvid u obrasce seksualnog pona{anja mladih, njihovu informiranost o seksualnosti i stavove relevantne za prevenciju HIV/AIDS-a. Gdje god je to mogu}e, autori uspore|uju rezultate s ranijim nalazima, poglavito onima objavljenim u studiji AIDS i mladi (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.), kako bi ocrtali promjene u znanju, stavovima i pona{anju mlade‘i u posljednjih petnaestak godina. 20 Trogodi{nji projekt Unaprje|ivanje borbe protiv HIV/AIDS-a u Hrvatskoj, {to ga financira Globalni fond za borbu protiv HIV/AIDS-a, tuberkuloze i malarije, temelji se na potrebi uvo|enja sustava pra}enja HIV/AIDS-a druge generacije (***, 2000.). Za razliku od sustava pra}enja prve generacije (predstavljenog 1989. godine), novi se sustav temelji na prikupljanju bihevioralnih podataka, poglavito u skupinama izlo‘enim pove}anom riziku od infekcije HIV-om i u op}oj populaciji mladih (Zaba i sur., 2005.), te njihovu integriranju s biolo{kim podatcima. U zemljama s niskom ili koncentriranom HIV epidemijom (Diaz i sur., 2005.)5 prikupljanje podataka o HIV rizi~nom seksualnom i neseksualnom pona{anju vrlo je va‘no jer mo‘e poslu‘iti kao svojevrstan sustav ranog upozoravanja, ali i kao empirijska podloga zagovaranja intervencijskih mjera te putokaz u odre|ivanju s time povezanih financijskih prioriteta (Brown, 2003.). 4 Studija AIDS i mladi - Hrvatska 2005. rezultat je rada interdisciplinarne skupine istra‘iva~a koju je koordinirao Aleksandar [tulhofer, izvanredni profesor sociologije na Odsjeku za sociologiju Filozofskog fakulteta Sveu~ili{ta u Zagrebu. Skupinu su sa~injavali: Dean Ajdukovi}, redoviti profesor psihologije na Odsjeku za psihologiju Filozofskog fakulteta u Zagrebu i koautor studije AIDS i mladi (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.), Kre{imir Kufrin, docent na Odsjeku za sociologiju Filozofskog fakulteta u Zagrebu, Ivana Bo‘i~evi}, asistentica na [koli narodnog zdravlja A. [tampar Medicinskog fakulteta Sveu~ili{ta u Zagrebu, Jelena Zelenbrz i Dea Ajdukovi}, studentice Odsjeka za psihologiju Filozofskog fakulteta u Zagrebu, te Tanja Vu~kovi} i Ivan Landripet, diplomirani sociolozi. HIV epidemije dijele se u generalizirane, niske i/ili koncentrirane (Diaz i sur., 2005.). Prema postoje}im podatcima, Hrvatsku obilje‘ava tzv. niska epidemija HIV-a. 5 uvod Bez obzira na ~injenicu da je Hrvatska jo{ uvijek zemlja niske incidencije HIV/ AIDS-a (***, 2004.)6, podatak da je izme|u 1985. i 2004. godine 8,5 posto osoba oboljelih od HIV/AIDS-a bilo izme|u 15. i 24. godine upozorava na va‘nost prevencije. Imaju}i na umu da intravenski ovisnici ~ine ne{to vi{e od desetine HIV/AIDS oboljelih, porast zlouporabe narkotika me|u mladima (Kuzman i sur., 2002.) dodatno nagla{ava potrebu za razumijevanjem HIV/AIDS rizika i njihova smanjivanja u toj specifi~noj populaciji. Naposljetku, nije rije~ samo o osvje{}ivanju rizika i promjeni pona{anja nego i o senzibilizaciji mladih na probleme i potrebe osoba koje ‘ive s HIV/AIDS-om. Na{a studija govori i o tom aspektu suo~avanja s HIV/AIDS-om, ~iji je diskriminacijski potencijal jasno prikazan u nedavnom, medijski razvikanom, slu~aju dviju HIV pozitivnih djevoj~ica. 1.1. Konceptualni okvir istra‘ivanja Istra‘ivanje HIV/AIDS i mladi – Hrvatska 2005. osmi{ljeno je kao nacionalna studija informiranosti o seksualnosti, stavova i vjerovanja vezanih uz seksualnost te obrazaca seksualnog pona{anja mlade‘i relevantnih za borbu protiv HIV/AIDS-a. Autori polaze od stanovi{ta kako se rizi~no seksualno pona{anje ne mo‘e razumjeti izvan dru{tvenog konteksta u kojem mladi u Hrvatskoj danas ‘ive. Taj kontekst utje~e na znanje i stavove koje mladi imaju o ljudskoj seksualnosti i pripadaju}im rizicima, kao i na konkretne seksualne aktivnosti. Re~eno na drugi na~in, seksualno pona{anje mladih – rizi~no, kao i nerizi~no - rezultat je slo‘enog me|uodnosa sociokulturnih, grupnih, interpersonalnih i intrapersonalnih ~imbenika, pri ~emu nije realno o~ekivati kako jedan jedini model odnosa me|u tim dimenzijama mo‘e objasniti svu varijabilnost seksualnog ‘ivota mladih. Sociokulturni ~imbenici odgovorni su za tzv. dru{tvenu organizaciju seksualnosti, koju mo‘emo promatrati na dvije razine. Prvu ~ine dru{tveno posredovana individualna obilje‘ja, kao {to su rod i spolne uloge, religioznost te stupanj obrazovanja, odnosno zna~enja i dru{tvena o~ekivanja koja proizlaze iz tih obilje‘ja. Dobra su ilustracija spolno/rodno specifi~na o~ekivanja vezana uz seksualno pona{anje djevojaka i mladi}a (Hod‘i} i Bijeli}, 2003.) ili pak utjecaj religioznosti Od 1985. godine, kada su u Hrvatskoj registrirane prve osobe s HIV/AIDS-om, do listopada 2004. godine u Hrvatskoj je registrirano 470 HIV pozitivnih osoba, od kojih je 218 oboljelo od AIDS-a. Do danas su u Hrvatskoj od HIV/AIDS-a umrle 122 osobe. Podatci Slu‘be za epidemiologiju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (***, 2004.) pokazuju blagi porast incidencije od 2000. do 2004. u odnosu na prethodno razdoblje (1995.-1999.). 6 21 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) na seksualnu pismenost, to jest temeljnu informiranost o ljudskoj spolnosti, i permisivnost ([tulhofer, Anteri} i [losar, 2004.). Druga se razina odnosi na obilje‘ja sredine u kojoj mladi prebivaju, pri ~emu klju~nim smatramo karakteristike mjesta prebivanja (poglavito stupanj urbaniziranosti), socioekonomski status obitelji i obilje‘ja {kolske sredine (tip {kole). Sva tri obilje‘ja odre|uju intenzitet dru{tvene kontrole i dostupnost informacija. Grupne ~imbenike, koje definiramo kao neposredan utjecaj primarne skupine na oblikovanje stavova o seksualnosti i seksualno pona{anje, dijelimo na obiteljsku socijalizaciju i utjecaj vr{nja~ke skupine. Dosada{nje studije potvr|uju va‘nost obaju ~imbenika i upu}uju na njihovu sekvencijalnost ([tulhofer, Jure{a i Mamula, 2000.). 22 Interpersonalni ~imbenici obuhva}aju nekoliko me|usobno isprepletenih dimenzija, kao {to su komunikacija s partnerom, odnos mo}i me|u partnerima (~esto dobno i spolno specifi~an) i razina emocionalno povezanosti s partnerom. Svaka od tih dimenzija znatno utje~e na dono{enje odluke o (ne)kori{tenju za{tite pri seksualnim aktivnostima i dio je popri{ta slo‘enih intimnih odnosa, unutar kojega se proces dono{enja odluka samo iznimno mo‘e opisati kao isklju~ivo racionalan ili pak iracionalan. Seksualno pona{anje, dakako, nije samo eksterno (dru{tveno) nego i interno regulirano. Intrapersonalni ~imbenici, kao {to su temperament i obilje‘ja li~nosti - poput sklonosti tra‘enju uzbu|enja, socijabilnosti, lokusa kontrole, otvorenosti, stupnja samopouzdanja i odnosa prema vlastitu tijelu - svojevrsna su prizma koja odre|uje u kojoj }e mjeri i koji dru{tveni utjecaji djelovati na seksualnu socijalizaciju osobe. Mediji, primjerice, ne djeluju jednako na sve adolescente. Utjecaj je medijski dominantne slike seksualnosti varijabilan, u dobroj mjeri odre|en intrapersonalnim obilje‘jima. Navedeni ~imbenici oblikuju sredi{nje dimenzije na{eg istra‘ivanja - informiranost, stavove i pona{anje – i utje~u na njihov me|usobni odnos. Kada govorimo o ta tri elementa, na kojima po~iva empirijsko razumijevanje seksualnosti mladih va‘no za HIV/AIDS prevenciju, nu‘no je upozoriti na njihovu vi{edimenzionalnost. Informiranost smo u istra‘ivanju razlo‘ili na sljede}e elemente: (a) poznavanje spolno SPI, (b) poznavanje na~ina preno{enja HIV/AIDS-a i (c) poznavanje na~ina djelotvorne za{tite od HIV/AIDS-a (i drugih SPI). Sva tri tipa informiranosti nu‘an su, premda ne i dovoljan, preduvjet uporabe za{tite pri seksualnim aktivnostima koje sadr‘e rizik od infekcije. Kada je rije~ o stavovima, na{a je studija obuhvatila sljede}e dimenzije: stupanj tolerancije (senzibiliziranost) prema osobama koje uvod ‘ive s HIV/AIDS-om, stavove prema uporabi kondoma, stavove vezane uz spolne uloge i stupanj prihva}anja tradicionalnog morala. Te stavove smatramo klju~nima za razumijevanje procesa dono{enja odluka o (ne)uporabi za{tite, jer mogu ili neutralizirati7 ili poja~ati utjecaj informiranosti na pona{anje. Pretpostavljeni odnos izme|u informiranosti, stavova i pona{anja prikazuje slika 1. Slika 1. 23 Dakako, konkretno seksualno pona{anje, odnosno razina rizi~nosti koju uklju~uje,8 ne po~iva na stati~nom odnosu izme|u informiranosti, stavova (uklju~uju}i i percepciju mi{ljenja vr{njaka) i pona{anja. Zapravo je rije~ o odnosu ~iju dinami~nost osigurava osobno iskustvo (primjerice, zdravstvenog problema izazvanog seksualnom aktivnosti) koje mijenja procjenu osobnog rizika i time utje~e na tzv. bihevioralnu intenciju („pri sljede}em odnosu /ne/namjeravam koristiti za{titu”). No, imaju}i na umu da seksualni odnos pretpostavlja par, odnosno interakciju barem dviju osoba, model se nu‘no uslo‘uje. Konkretno, dono{enje odluke o (ne)kori{tenju za{tite zapravo je rezultat dogovora ili nagodbe, 7 Negativan stav prema uporabi kondoma mo‘e relativizirati uvjerenje da kondom djelotvorno {titi od HIV/AIDS-a. Rizi~no seksualno pona{anje (RSP) jest tako|er vi{edimenzionalno (Blum i Mmari, 2004.; Dowsett i Aggleton, 1999.). RSP razumijemo kao skup rizi~nih aktivnosti, kao {to su neza{ti}eni seksualni odnos s osobom koja napla}uje seksualne usluge, seks pod utjecajem alkohola i/ili droge, neza{ti}eni seksualni odnos sa slu~ajnim partnerom, neza{ti}eni odnos sa stalnim partnerom u vezi koja nije ekskluzivna i sl. U ovome je radu naglasak na RSP-u s obzirom na HIV/AIDS, a ne na ne‘eljenu trudno}u ili seksualnu viktimizaciju. 8 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) to jest kombinacija procesa odlu~ivanja partnera A i procesa odlu~ivanja partnera B. Pritom A i B razlikuje osobno iskustvo, internalizirane norme i mo}, a zbli‘ava emocionalna povezanost i informiranost o rizicima. 24 Ovaj izvje{taj ne obuhva}a slo‘eno modeliranje rizi~nog seksualnog pona{anja (RSP). O tome }e biti rije~i u radovima koji slijede. Sljede}a poglavlja nude niz analiza i detaljnih uvida u dinamiku, slo‘enost, kontradikcije i spolnu/rodnu specifi~nost seksualnosti mladih u kontekstu HIV/AIDS-a. Drugo poglavlje prikazuje metodologiju istra‘ivanja, obja{njavaju}i specifi~nosti prikupljanja podataka, uzorka i upotrebljavanog upitnika. Tre}e poglavlje razmatra informiranost mladih o HIV/AIDS-u i uspore|uje ga s nalazima iz 1989. godine. ^etvrto poglavlje obra|uje relevantne stavove i uvjerenja, a peto opisuje razli~ita seksualna iskustva i aktivnosti mladih (od seksualne inicijacije do seksualne viktimizacije) te obrasce rizi~nog pona{anja. [esto poglavlje posve}eno je analizi veza me|u temeljnim dimenzijama (informiranost, stavovi/uvjerenja, rizi~no seksualno pona{anje), pri ~emu je osobita pozornost posve}ena ~imbenicima koji utje~u na (ne)uporabu kondoma. Sedmo poglavlje bavi se reproduktivnim zdravljem mladih, odnosno epidemiologijom SPI, a posljednje, osmo poglavlje, donosi prijedlog mjera za djelotvornu prevenciju HIV/AIDS rizika u ispitivanoj populaciji. Premda je svrha studije osna‘iti prevenciju HIV/AIDS-a u Hrvatskoj, na{ pristup nije katastrofi~an niti je moraliziraju}i. Seksualnosti mladih pristupamo kao va‘nom i pozitivnom iskustvu, pri ~emu vlastite analize vidimo kao put k minimiziranju rizika, odnosno maksimiziranju oboga}uju}ih strana seksualne i emocionalne ekspresije. To je, prema na{em sudu, ishodi{ni princip koji bi trebali slijediti i budu}i prevencijski programi. 1.2. Kratki prikaz dosada{njih istra‘ivanja u Hrvatskoj U Hrvatskoj je provedeno razmjerno malo istra‘ivanja koja su se primarno bavila analizom rizi~nih seksualnih pona{anja (RSP) mladih. Na‘alost, ni jedno od njih nije obuhvatilo nacionalno reprezentativni uzorak ispitivane populacije. U svim dosada{njim istra‘ivanjima koja su obuhvatila {kolsku populaciju primijenjeno je skupno anketiranje, {to ograni~uje povjerljivost podataka, a time i spremnost ispitanika na iskrenost u odgovaranju. Prva od ukupno {est relevantnih studija, ve} spomenuta AIDS i mladi (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.; Pri{lin, Ajdukovi} i Ajdukovi}, 1999.), podastrla je niz va‘nih uvida u veze izme|u osobnih uvod obilje‘ja, znanja, stavova, percepcije ugro‘enosti i seksualnog pona{anja, pri ~emu je sredi{nje mjesto svakako zauzimao zaklju~ak o zanemarivoj ulozi informiranosti o HIV/AIDS-u u razumijevanju RSP. S obzirom na njezin obuhvat, veli~inu i strukturu uzorka te sofisticiranost analiza, spomenuta je studija ostala nedosegnuta u godinama koje su slijedile. Sljede}e istra‘ivanje, koje je obuhvatilo 955 zagreba~kih srednjo{kolaca, ve}inom 17-godi{njaka provedeno je od 1996. do 1998. godine (Pavi~i} i sur., 2003.). Premda je studija obuhvatila dimenzije informiranosti, stavova i pona{anja, veze me|u njima nisu analizirane. I ova je studija, kao i prethodna, utvrdila vrlo visoku razinu informiranosti o HIV/AIDS-u. Prema navedenim rezultatima, seksualno je aktivno bilo 27% ispitanika i 25% ispitanica; pri posljednjem odnosu kondom je rabilo 73% mladi}a i 62% djevojaka. Godine 1997. provedeno je jo{ jedno anketno istra‘ivanje na zagreba~kim srednjo{kolcima (Hir{l-He}ej i sur., 1998.; Hir{l-He}ej i [tulhofer, 2001.). Obuhva}eno je 2070 ispitanika izme|u 15 i 19 godina. Seksualno aktivno bilo je 46% mladi}a i 24% djevojaka. Pri posljednjem odnosu kondom je rabilo 43% ispitanica i 52% ispitanika. Istra‘ivanje je ponovljeno 1999. godine, no podatci iz drugoga vala jo{ nisu dostupni. Godinu dana kasnije anketirano je 1355 bruco{a Sveu~ili{ta u Zagrebu da bi se prikupili podatci o seksualnoj pismenosti (elementarnoj informiranosti), stavovima i vjerovanjima vezanim uz seksualnost i spolne uloge te o seksualnom pona{anju ([tulhofer, Jure{a i Mamula, 2003.). Provedene su analize potvrdile ra{irenost RSP i njegovu spolnu specifi~nost ([tulhofer, Jure{a i Mamula, 2000.). Na ne{to manjem uzorku, istra‘ivanje je ponovljeno 2003. godine ([tulhofer, Jure{a i Mamula, 2003.). Usporedba dviju vremenskih to~aka upozorila je na blago smanjivanje seksualne permisivnosti i seksualne pismenosti, ali ne i seksualne odgovornosti mjerene u~estalosti uporabe kontracepcije ([tulhofer, [losar i Anteri}, 2004.). U drugom valu, 54% ispitanika slu‘ilo se kondomom pri posljednjem odnosu. Godine 2001. provedene su dvije studije (Kuzman i sur., 2002.; Hod‘i} i Bijeli}, 2003.). Obje obilje‘ava kombinacija kvantitativnih i kvalitativnih metoda, {to je novost u studijama o RSP-u u Hrvatskoj. Prva studija primjenjuje tzv. rapid response istra‘iva~ki pristup, a usmjerena je na ranjive skupine mladih u ~etiri najve}a grada (Zagreb, Split, Rijeka i Osijek). Rije~ je o mladima koji nisu uspjeli zavr{iti srednju {kolu, seksualnim radnicima i intravenskim ovisnicima. Na‘alost, studija se temelji na malim uzorcima (intervjuirane su, primjerice, samo ~etiri osobe koje napla}uju seksualne usluge), koji ne dopu{taju ni ograni~enu 25 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) generalizaciju. Autori su u zaklju~ku ponudili niz preporuka, poglavito vezanih uz tzv. vanjski rad (outreach). Drugo istra‘ivanje, koje poglavito razmatra utjecaj rodnih nejednakosti na RSP, provedeno je anketiranjem (N = 995) i fokus intervjuima me|u zagreba~kim, splitskim, rije~kim i osje~kim srednjo{kolcima. Seksualna aktivnost utvr|ena je kod 27% djevojaka i 51% mladi}a, a upotrebljavanje kondoma pri posljednjem odnosu navodi 53% ispitanica i 66% ispitanika. Gledano u cjelini, temeljni nedostatak dosada{njih studija relevantnih za prevenciju HIV/AIDS-a vezan je uz upotrebu uzoraka koji ne dopu{taju generalizaciju ([tulhofer, 2004.). U tom smislu, prikupljeni rezultati ne mogu poslu‘iti kao grani~ni indikatori. Sljede}i ozbiljni nedostatak jest rijetkost multivarijatnih testova povezanosti me|u dimenzijama; slo‘enost RSP razmatraju samo tri od {est spomenutih studija. Najzna~ajnija od dosada{njih studija ostaje ona najstarija, provedena prije petnaest godina, neposredno prije krupnih dru{tvenih promjena izazvanih postkomunisti~kom tranzicijom. Navedeno, dr‘imo, potvr|uje smisao i svrhu na{eg istra‘ivanja. 26 2. metodologija istra‘ivanja 27 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 28 2.1. Uzorak i provedba istra‘ivanja Istra‘ivanje HIV/AIDS i mladi 2005. provedeno je metodom ankete u velja~i 2005. godine u ku}anstvima RH, a usmjereno je na populaciju mladih od 18. do 24. godine.9 Prema Popisu stanovni{tva RH iz 2001. godine, navedeni dobni kontingent brojao je 413.449 osoba (9,3 posto ukupnog stanovni{tva RH), od ~ega je 51,1 posto mu{karaca. Uzorak istra‘ivanja neproporcionalni je probabilisti~ki uzorak iz 6 regija Republike Hrvatske. Za potrebe istra‘ivanja, RH je razdijeljena u 6 regija, kako je prikazano na slici 2.1. Slika 2.1. – Regionalna podjela Republike Hrvatske 29 Za izradbu uzorka, terensku provedbu istra‘ivanja, unos, kodiranje i ponderiranje podataka bila je zadu‘ena istra‘iva~ka agencija Target d.o.o. 9 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Svakoj regiji pridijeljen je jednak broj elemenata uzorka, pa su tako stanovni{tvom ve}e regije proporcionalno premalo zastupljene u uzorku, a manje regije previ{e. Ovakav raspored omogu}uje podjednaku varijaciju uzoraka (ne{to manju od 10 posto) za svaku od regija, kao i zaklju~ak o razli~itosti regija (uz rizik pogre{ke manji od 1%) u slu~aju 13,5 postotne razlike regionalnih uzoraka. Nasuprot tom modelu, pogre{ka uzorka proporcionalnih regija varirala bi od 8,1 posto za Zagreb i okolicu do 14,2 posto za Liku i Pokuplje, ~ine}i znatno te‘im dokazivanje razlika me|u regijama. Procjena cijele RH provedena je naknadnim ra~unskim uskla|ivanjem udjela regija, proporcionalno njihovoj veli~ini (ponderiranjem), pri ~emu je gubitak u preciznosti procjene neznatan. Uzorak unutar pojedine regije ostvaren je kao troetapni probabilisti~ki uzorak stanovni{tva regija od 18. do 24. godine. Etape izbora uzorka navedene su u tablici 2.1. Tablica 2.1. – Etape izbora uzorka 30 S obzirom na mobilnost ciljne populacije, uzorak je usmjeren na odre|ivanje ispitanika u skladu sa stalnim mjestom boravka. Kako je izra‘ena vjerojatnost du‘e odsutnosti osobe iz mjesta stalnog boravka zbog {kolovanja, predvi|ena je procedura supstitucije takvih osoba izborom novih. Njih se biralo probabilisti~kim izborom u mjestu privremenog boravka osoba za koje se utvrdilo da su u vrijeme provo|enja ankete nedostupne u mjestu stalnog boravka. Probabilisti~ki izbor nedostupnih osoba stratificiran je po tipu smje{taja u mjestu privremenog boravka kod definiranjem dvaju stratuma: privatnog ili kolektivnog tipa smje{taja. Planirani uzorak realiziran je uz manja odstupanja10 (tablica 2.2.). Najve}i ponder u slu~aju ‘upanija iznosio je 1,95 za Brodsko-posavsku ‘upaniju, dok je najmanje odstupanje od populacijskog parametra zabilje‘eno u Me|imurskoj ‘upaniji, gdje je ponder iznosio 1,00. U pogledu dobi, najve}i je ponder dodijeljen skupini od 19 godina, 1,27, dok je najmanje odstupanje zabilje‘eno za dob od 20 godina, uz ponder od 1,01. Ponder za mu{karce iznosio je 1,10, a za ‘ene 0,92. 10 metodologija istra‘ivanja Tablica 2.2. – Planirani i ostvareni uzorak Svi anketari pro{li su poludnevnu stru~nu obuku, tijekom koje se posebno nagla{avala osjetljivost teme istra‘ivanja i predstavljeni su na~ini za{tite privatnosti ispitanika. Upitnik se sastojao od dva dijela, pri ~emu su ispitanici sami ispunjavali i potom kuvertirali drugi dio, koji sadr‘i pitanja o seksualnom iskustvu i pona{anju te iskustvu SPI. Anketari su bili upozoreni na va‘nost osiguranja adekvatnog prostora za anketiranje, u kojem bi bili sami s ispitanicom/ispitanikom (alternativno, ostavljena im je mogu}nost da ugovore sastanak na mirnom i privatnom mjestu izvan ku}anstva). Tako|er su bili instruirani da pri dolasku u ku}u objasne svrhu istra‘ivanja i da naglase kako je odabir ku}anstva posve slu~ajan, a ispunjavanje ankete anonimno. Kako bi motivirali ispitanike, anketari bi ukratko rastuma~ili dru{tvenu va‘nost studije i istaknuli zanimljivost upitnika. Ako je ispitanik bio voljan sudjelovati, no upravo je u tom trenutku bio zauzet, anketari su se morali s njim dogovoriti za neki drugi termin. Anketari su obi{li 1736 ku}anstava, pri ~emu su iz evidencije izostavljena ku}anstva u kojima nema osoba izme|u 18 i 24 godine. Anketiranje je provedeno u 63,6% slu~ajeva (N=1104); 11 anketa izba~eno je iz daljnje obrade, uglavnom zbog pogre{aka anketara. Nesudjelovanje je, dakle, zabilje‘eno u 36,4% slu~ajeva (N=632), pri ~emu se vi{e od polovice (56,3%) dogodilo zato {to u ku}anstvu nije zate~ena osoba odgovaraju}e dobi. Pribli‘no u tre}ini slu~ajeva nesudjelovanja (33,1%), osoba odgovaraju}e dobi odbila je sudjelovati u istra‘ivanju. Naj~e{}i razlozi za odbijanje bili su manjak vremena (38,8%), op}enita nezainteresiranost za sudjelovanje u anketama (30,1%) i neugoda/sram (23,4%). U 10,6% odbijanja anketar nije mogao procijeniti dob osobe, no naj~e{}i su razlozi i u tim slu~ajevima bili nezainteresiranost za ankete (38,8%), neugoda/sram (29,7%) i manjak vremena (23,9%).11 Djevojke su zna~ajno ~e{}e odbijale anketu (54,1%) nego mladi}i (44,5%), pri ~emu je ta razlika osobito prisutna me|u osobama koje su odbile sudjelovanje upravo zbog teme istra‘ivanja, odnosno neugode ili srama (68,8% djevojaka i 31,4% mladi}a). Prema o~ekivanju, odbijanje je ~e{}e zabilje‘eno u ruralnim (57,1%) sredinama nego urbanima (42,9%). 11 31 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Sa‘eto iskazano, ostvarenost uzorka iznosi 80 posto. Slika 2.2. prikazuje strukturu pristajanja na anketiranje i razloge odbijanja. Va‘no je naglasiti kako je do 5 posto kontaktiranih osoba odgovaraju}e dobi odbilo sudjelovati zbog teme istra‘ivanja, odnosno zbog neugode ili srama.12 Ta proporcija nije zanemariva, no smatramo da ne upu}uje na zna~ajniju prisutnost sustavne samoselekcije ispitanika. Slika 2.2. – Struktura odaziva 32 2.2. Upitnik Anketni se upitnik sastoji od dva zasebna dijela, a temelji se na pregledu relevantne literature te instrumentima upotrebljavanima prilikom istra‘ivanja AIDS i mladi iz 1989. godine. Prvi dio upitnika odnosi se na ispitivanje sociodemografskih, sociokulturnih i socioekonomskih obilje‘ja ispitanika, njihove informiranosti o HIV/AIDS-u i ostalim SPI te na relevantne strukture stavova i odlike li~nosti. Anketari su pitanja iz tog dijela upitnika ispitanicima ~itali naglas, bilje‘ili njihove odgovore i bili na raspolaganju za razja{njavanje mogu}ih nejasno}a. Drugi se dio upitnika odnosio na seksualno pona{anje, navike i iskustva. Zbog izvanredne osjetljivosti pitanja, taj su dio upitnika ispitanici ispunjavali sami, u prisutnosti anketara, koji je bio instruiran da za to vrijeme ~ita neku knjigu (sjede}i bo~no u odnosu na ispitanika/ispitanicu). Pretpostavimo li da sve osobe ~iju dob anketari nisu mogli procijeniti ne pripadaju ciljnoj dobnoj skupini (18-24), proporcija je manja od 5 posto. 12 metodologija istra‘ivanja Dio upitnika za samoispunjavanje oblikovan je u ‘enskoj i mu{koj ina~ici, pri ~emu je prva pro{irena za pitanja o trudno}i, poro|aju, poba~aju i u~estalosti posjeta ginekologu. Da bi se provjerila ~itljivost i razumljivost, taj je dio upitnika u sije~nju 2005. godine podvrgnut pretestiranju.13 Primjedbe i sugestije koje su na taj na~in prikupljene uzete su u obzir prilikom sastavljanja kona~ne verzije upitnika. Upitnik se sastojao od 77 pitanja (83 u ‘enskoj ina~ici), to jest 344 varijable (350 u ‘enskoj ina~ici). Deset upita postavljeno je u obliku otvorenih pitanja (koja su naknadno kodirana), dok su ostala pitanja postavljena kao zatvorena s ponu|ene dvije opcije ili vi{e opcija odgovora. Anketiranje i samoispunjavanje prosje~no je trajalo 30-40 minuta, a anketari bi ispitanicima na rastanku uru~ili edukativnu bro{uru HIV/AIDS testiranje i za{tita (Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 2004.) .14 2.2.1. Instrumenti u dijelu koji ispunjava anketar Individualna obilje‘ja ispitanika mjerena su putem dobi, spola, bra~nog statusa i religioznosti. Indikatori religioznosti predstavljaju varijable odnosa prema nauku pojedin~eve Crkve, u~estalosti poha|anja vjerskih obreda te odgoja u vjerskom duhu. Grupna su obilje‘ja pak mjerena stupnjem roditeljske kontrole i procjenom odnosa pojedin~eve vr{nja~ke skupine prema seksualnosti (tzv. „socijalna norma”). Indikatori socioekonomskih, sociodemografskih i sociokulturnih obilje‘ja sljede}e su varijable: stupanj obrazovanje roditelja i ispitanika, radni status ispitanika, imovinsko stanje, veli~ina mjesta i ‘upanija/regija najdu‘eg i trenuta~nog boravka te osobe s kojima je ispitanik/ispitanica ‘ivio/‘ivjela do svoje 18. godine. Ovdje su uklju~ena i pitanja o izvorima informacija o seksualnosti (ponu|eno ih je trinaest), u~estalosti razgovora s majkom i ocem o seksualnim temama tijekom adolescencije te ulozi {kole u informiranju i edukaciji o HIV/AIDS-u. Znanje/informiranost o na~inima prijenosa HIV/AIDS-a i ostalih SPI te na~inima za{tite mjerilo se ~etirima instrumentima. Ispitanicima su postavljena pitanja o na~inima prijenosa i na~inima za{tite od HIV/AIDS-a te poznavanju SPI. Relevantna obilje‘ja stavova i struktura li~nosti ispitanika operacionalizirani su uz pomo} {est skupina varijabli. Tako su uklju~eni indikatori stava o potrebi uvo|enja 13 U pretestiranju je sudjelovalo stotinjak u~enica i u~enika ~etvrtog razreda dviju zagreba~kih srednjih {kola. 14 Autora D. Ron~evi}, D. Pahora i M. Pupi} Bakra~. 33 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) seksualnog odgoja u hrvatske {kole, stavova prema oboljelima od HIV/AIDS-a, dvostrukog morala i seksualne permisivnosti. Mjereni su, nadalje, lokus kontrole, tra‘enje uzbu|enja i samopo{tovanje. Stavovi prema uporabi kondoma mjereni su revidiranom UCLA skalom, pri ~emu su 23 ~estice obuhva}ale procjenu djelotvornosti kondoma, negativnog utjecaja na u‘itak i stigme vezane uz uporabu kondoma, kao i procjenu nelagode prilikom pregovaranja o njegovoj upotrebi i prilikom kupovine te percepciju samoefikasnosti u uporabi kondoma. 2.2.2. Instrumenti u dijelu koji ispunjava ispitanik/ispitanica 34 Kao indikatori seksualnog pona{anja uvr{teni su dob i motivacija stupanja u prvi seksualni odnos (sno{aj), procjena je li se seksualna inicijacija dogodila prerano te odgovaraju}e iskustvo prijatelja. Ispitanike smo pitali i za druge seksualne aktivnosti, broj partnera (stalnih i slu~ajnih), u~estalost postizanja orgazma, iskustvo vi{estrukih veza i iskustvo pla}enog seksa. Tri su pitanja posve}ena eventualnom iskustvu seksualne viktimizacije, a isto toliko ih je mjerilo i konzumaciju pornografskih materijala. Ovaj je dio upitnika uklju~ivao i indikator seksualne orijentacije. Kada je rije~ o uporabi metoda i sredstava za{tite, mjerena je u~estalost njihove uporabe te uporaba prilikom prvog i posljednjeg seksualnog odnosa, kao i prilikom posljednjeg odnosa s osobom koja napla}uje seksualne usluge. Budu}i da nas je osobito zanimao obrazac uporabe kondoma, pitali smo i za razloge nekori{tenja kondoma prilikom posljednjeg odnosa te za procjenu vjerojatnosti uporabe kondoma pri prvom sljede}em seksualnom odnosu sa stalnim i slu~ajnim partnerom/partnericom. Rizi~nost seksualnog pona{anja mjerena je i pitanjima o u~estalosti seksualnog odnosa pod utjecajem alkohola i narkotika. Upitnik je uklju~io i procjenu osobnog rizika od zaraze, pitanja o promjeni seksualnog pona{anja izazvanoj ‘eljom da se smanji osobni rizik te o iskustvu zaraze SPI. Potonje smo ispitivali pojavom specifi~nih simptoma i/ili medicinskom dijagnozom tijekom posljednjih godinu dana (incidencija), odnosno od seksualne inicijacije do danas (prevalencija). U tom posljednjem dijelu upitnika pitali smo i za testiranje na HIV. @enska verzija upitnika uklju~ila je i nekoliko dodatnih pitanja vezanih uz trudno}u, poro|aj, spontani i namjerni poba~aj te u~estalost posjeta ginekologu u posljednje dvije godine. 3. informiranost o hiv/aids-u 35 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 36 U obja{njavanju ljudskog pona{anja redovito se polazi od logi~ne pretpostavke da se ono temelji na racionalnim izborima koje pojedinac ~ini izme|u niza mogu}nosti za koje zna da postoje, ~ije posljedice mo‘e procijeniti te da u skladu s ciljem koji ‘eli posti}i odabire pona{anja. U ovakvu razmi{ljanju jasno je da poznavanje mogu}ih pona{anja i razloga koji govore u prilog odabiranju nekog od njih ovisi o informiranosti, odnosno znanju. Postoje brojni teorijski modeli kojima se nastoji objasniti ljudsko pona{anje na podru~ju zdravlja. To je vjerojatno stoga {to se lako vidi suprotnost izme|u onoga {to ljudi znaju o {tetnim posljedicama odre|enog pona{anja i njihova izbora da se ne pona{aju u skladu s onim {to znaju. Tako, na primjer, model koji vjeruje u zdravlje dr‘i da }e pona{anje ljudi - sukladno ili nesukladno onome {to znaju o {tetnosti ili korisnosti za zdravlje - ovisiti o dva faktora: (1) koliko osoba smatra da je neko pona{anje zdravstveno ugro‘ava i (2) koliko vjeruje da }e neko konkretno pona{anje pomo}i u smanjivanju opasnosti za zdravlje. Svaki od ova dva faktora sastoji se od nekoliko komponenti koje- pripadaju podru~ju uvjerenja. U njihovim su temeljima informacije, odnosno znanje o izvorima opasnosti za zdravlje. Stoga je informiranje javnosti o izvorima rizika za zdravlje, na~inima smanjivanja rizika i pove}anja za{tite klju~no u promicanju zdravlja. No valja naglasiti da vladanje ~injenicama, dakle dobro znanje o zdravstveno relevantnim aspektima pona{anja, ni izdaleka nije dovoljno za odabir pona{anja koje }e pojedincu pove}ati vjerojatnost da zdravije ‘ivoti. Ljudsko pona{anje, pa tako i ono koje je relevantno za za{titu od HIV/AIDS-a, znatno je slo‘enije, pa za njegovo obja{njavanje treba uzeti u obzir situacijske okolnosti, pro{lo iskustvo, socijalne norme va‘ne pojedincu, lako}u izvo|enja specifi~nih pona{anja itd. Pojednostavnjen prikaz faktora zdravstvenog pona{anja u vezi s HIV/AIDS-om koji se javljaju u razli~itim teorijskim pristupima uklju~uje: (1) Relativnu ugodu koju donosi zdravo i nezdravo pona{anje. Ako je zdravo pona{anje ugodnije od nezdravog, tada je dovoljno ste}i iskustvo s takvim pona{anjem i ono }e se usvojiti. Dakako, pote{ko}a je u tome {to su mnoga nezdrava pona{anja ljudima privla~na jer im donose ve}u ugodu i zbog toga {to zdrava pona{anja redovito zahtijevaju ve}i napor ili ulaganje. Stoga je klju~ni korak spoznaja osobe da je njezino ili njegovo zdravlje ugro‘eno. Za to 37 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) treba znati {to ugro‘ava zdravlje i u kolikoj mjeri. (2) Ulogu i utjecaj drugih. Kad se drugi pona{anju na zdrav na~in, oni predstavljaju modele koji poma‘u stvaranju i usvajanju normi zdrava pona{anja. (3) Subjektivne norme zdrava pona{anja. Njihova va‘nost po~iva na uvjerenju pojedinca o tome kako se drugi ljudi pona{anju u sli~noj situaciji, kao i {to drugi ljudi o~ekuju kako da se pojedinac pona{a. Ove norme utje~u na namjeru da se pona{a na odre|eni na~in. Tako, na primjer, vlastit pozitivni stav prema sigurnim spolnim pona{anjima i pritisak u tom smjeru od va‘nih drugih osoba vodi do namjere da se prakticiraju takva pona{anja (Chan i Fishbein, 1993.). (4) Povjerenje u mogu}nost prakticiranja zdravog pona{anja povezano sa samoefikasno{}u kao osobinom li~nosti. To je uvjerenje da osoba doista mo‘e posti}i ono {to joj je va‘no. Ova osobina pove}ava vjerojatnost usvajanja i odr‘avanja zdravstveno relevantnih pona{anja, a mo‘e se razvijati u~enjem korektivnih pona{anja – npr. kako odbiti pritisak vr{njaka da se pojedinac pona{a spolno rizi~no. 38 (5) To~ne i pouzdane informacije o u~incima pona{anja koja se poti~u. Ako su ljudi uvjereni da je neko pona{anje u~inkovito, ve}a je vjerojatnost da }e prema njemu ste}i pozitivne stavove i isku{ati ga. Nema sumnje da se u temelju svih modela obja{njavanja i predvi|anja zdravstvenog pona{anja nalazi informiranost o ~injenicama bitnim za smanjivanje zdravstvenih rizika. Nadalje, u svim kampanjama promicanja zdravlja naglasak je na informiranju javnosti o na~inima samoza{tite. Stoga je va‘no pratiti u~inke tih aktivnosti. Analize koje slijede bave se pitanjem razine informiranosti ispitivane populacije i eventualnih promjena na toj razini u razmaku od 16 godina. informiranost o hiv/aids-u 3.1. Informiranost o HIV/AIDS Razina informiranosti odmjerena je dvjema skupinama ~estica. Prva se sastoji od sedam standardnih pitanja koja se rabe u me|unarodnim istra‘ivanjima {to se provode pod okriljem UNAIDS-a. Pet pitanja odnosi se na ra{irena pogre{na uvjerenja o na~inima preno{enja HIV/AIDS-a u svakodnevnim situacijama, a dva se pitanja odnose na najva‘nije na~ine za{tite od zaraze virusom. Sudionici istra‘ivanja mogli su na pitanja odgovoriti „Da”, „Ne” i „Ne znam”. Budu}i da odgovor „Ne znam” zapravo tako|er pokazuje neznanje o obliku preno{enja virusa, u ovoj su obradi uzeti zajedno s pogre{nim odgovorima. Pogre{ni odgovori ozna~eni su vrijedno{}u 1, a to~ni odgovori vrijedno{}u 2. To zna~i da ve}i rezultat, odnosno ve}a skalna vrijednost, pokazuje bolju informiranost o HIV/AIDS-u. Ovi rezultati izlo‘eni su u tablici 3.1. Druga skupina od 15 pitanja poslu‘ila je za usporedbu rezultata dobivenih na sli~nom uzorku mladih ljudi u istra‘ivanju 1989. godine15 (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.), a izlo‘eni su u tablici 3.2. Ve}i rezultat na skali znanja upu}uje na bolje znanje, pri ~emu je ono moglo varirati od minimalnih 15 do maksimalnih 30 bodova. Tablica 3.1. – Znanje o na~inima preno{enja HIV/AIDS-a (N=1093) U originalnoj verziji skala je sadr‘avala 16 pitanja, od kojih je jedno ispu{teno zbog mogu}e vi{ezna~nosti (postojanje lijeka za AIDS). Skala znanja u originalnoj je verziji zbog svoje heterogenosti imala koeficijent unutarnje konzistencije (alpha) 0,53, dok u ovom istra‘ivanju iznosi 0,38. Prosje~na korelacija me|u ~esticama iznosi 0,04. 15 39 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 40 Iz tablice se vidi kako vi{e od ~etvrtine mladih ima pogre{no mi{ljenje da se HIV/ AIDS mo‘e prenijeti navedenim svakodnevnim kontaktima s predmetima koje je rabila zara‘ena osoba. Me|utim, njihovo znanje o na~inima za{tite od zaraze seksualnim putem ne{to je ve}e, tako da ih 14% ne zna da se zaraziti mo‘e i seksualnim odnosom s osobom koja izgleda zdravo (ali koja mo‘e prenijeti virus), 17% ih ne zna da se pravilnom uporabom kondoma mo‘e za{titi od zaraze, ali ~ak 22% ih ne zna da se od zaraze mo‘e {tititi odr‘avanjem seksualnih odnosa samo s jednom, nezara‘enom osobom. Na svih 5 pitanja o putovima prijenosa to~no je odgovorilo 40%, a neto~no je odgovorilo 3% sudionika. Pokazuju li ovi podatci dovoljno dobru informiranost o pitanjima klju~nim za za{titu od prijenosa HIV-a? Premda se odgovor na ovo pitanje, naravno, uvijek mo‘e relativizirati, mi dr‘imo da razina informiranosti o samoza{titi nije dovoljna. Tome je nesumnjivo vi{e razloga, ali ako to~no dvadeset godina otkako je na podru~ju biv{e Jugoslavije dijagnosticiran prvi slu~aj AIDS-a, nakon ~ega je tijekom osamdesetih godina uslijedio niz javnih kampanja promicanja znanja o na~inima za{tite od zaraze HIVom, imamo pribli‘no 20% mladih ljudi koji nemaju jasno znanje o tim stvarima, situacija je zapravo porazna. To pripisujemo inzistiranju na upitnosti svih na~ina za{tite kod prijenosa virusa seksualnim kontaktom, koje zastupa Crkva. Vjerojatno zbog toga na pitanja mo‘e li se za{titi od HIV/AIDS-a pravilnom uporabom kondoma, odnosno ako odr‘avamo seksualne odnose isklju~ivo s nezara‘enim i vjernim partnerom, znatan broj mladih odgovara negativno. 3.2. Usporedba informiranosti 1989. – 2005. Premda su uzorci u ova dva istra‘ivanja bili razli~ito konstruirani, kao i na~ini prikupljanja podataka, veli~ine uzoraka, sli~nost populacije na kojima je istra‘ivanje provedeno te uporaba istih ~estica za ispitivanje znanja opravdava usporedbu dobivenih rezultata. Premda se u strogo formalnom smislu mo‘e prigovoriti da je mogu}nost statisti~ke usporedbe ograni~ena, rezultati su ipak uspore|eni jer dr‘imo da to daje vrijedne uvide u eventualne promjene u informiranosti mladih ljudi u dosta dugom razdoblju tijekom kojeg se ispitivana populacija generacijski potpuno promijenila. [to se dogodilo sa znanjem sli~ne skupine mladih ljudi u razmaku od 16 godina u Hrvatskoj? Op}enito govore}i, upotrebljavanjem istih pitanja 2005. godine utvr|eno je ne{to slabije znanje nego 1989. godine! Ta razlika u apsolutnim vrijednostima vrlo je mala: 1989. godine prosjek je bio 26,93 (SD=1,79), dok je informiranost o hiv/aids-u 2005. godine na|en prosjek od 26,65 (SD=1,64), no statisti~ki je zna~ajna (t=4,52; p<0,01). Dakako da i mala razlika u apsolutnim vrijednostima uz velike uzorke postaje statisti~ki zna~ajna, pa se treba usredoto~iti na pitanje zna~enja ove razlike. Prvo, razumno bi bilo o~ekivati da se pove}a znanje komparabilne skupine mladih ljudi tijekom razdoblja od 16 godina u kojem je AIDS sve prisutniji u zemlji i medijima, a incidencija se blago pove}ala u izme|u 2000. i 2004. godine u odnosu na prethodno razdoblje. To se, me|utim, nije dogodilo, ve} je naprotiv znanje ne{to malo smanjeno. Drugo, slabije znanje evidentirano je u 4 od 15 pitanja (tablica 3.2.).16 To zna~i da mladi danas slabije znaju da pozitivan rezultat na testu za HIV-antitijela ne zna~i da ~ovjek ima AIDS, da uzro~nik HIV/AIDS-a nije vrlo otporan i ne mo‘e dugo pre‘ivjeti izvan ljudskog tijela, da svi homoseksualci, naravno, nemaju HIV/AIDS te da se HIV/AIDS ne mo‘e izlije~iti ~ak i ako lije~enje po~ne pravodobno. S druge strane, u odgovorima na tri pitanja pokazalo se da mladi danas daju to~nije odgovore nego prije 16 godina. Tako su bolje prepoznali da je predlo‘eni, deseterostruko ve}i broj oboljelih od stvarnog broja neto~an, a vi{e ih je i svjesno da ~esto mijenjanje seksualnih partnera pove}ava opasnost od zaraze HIV/AIDS-om te da se od HIV/AIDS-a ne mo‘e oboljeti ako se poljubi u lice oboljelu osobu. 41 To~an odgovor na pitanje kodiran je brojkom 2, a neto~an brojkom 1. Provjera razlika izme|u dva istra‘ivanja provedena je t-testovima na aritmeti~kim sredinama pojedinih ~estica, a ne na proporcijama to~nih odgovora, jer su se proporcije pokazale preosjetljivima na vrlo male razlike. 16 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Tablica 3.2. – Usporedba znanja o HIV/AIDS-u 1989. i 2005. (^estice su rangirane prema aritmeti~kim sredinama u istra‘ivanju 2005. godine; prosjeci su utvr|eni na 2655 sudionika 1989. godine i 1093 u 2005. godini.) 42 * p<0,05; ** p<0,01 Formulacija ove ~estice prilago|ena je, jer se u istra‘ivanju 1989. pitalo o deseterostruko ve}em broju oboljelih od stvarnog broja u Jugoslaviji, a u istra‘ivanju 2005. o deseterostruko ve}em broju oboljelih u Hrvatskoj. + Teorijski raspon skale jest 15-30, pri ~emu prva brojka ozna~uje pogre{an odgovor, a posljednja to~an odgovor na svih 15 pitanja. ++ Kad se pogleda sadr‘aj ~estica u kojima je postignuto najbolje znanje, vidi se da je rije~ o dobru poznavanju rizi~nih na~ina prijenosa HIV/AIDS-a. Tako mladi ljudi znaju da se HIV/AIDS prenosi spolnim putem (99,3% to~nih odgovora); da ~esto informiranost o hiv/aids-u mijenjanje spolnih partnera pove}ava opasnost od zaraze HIV/AIDS-om (98% to~nih odgovora); da se HIV/AIDS mo‘e dobiti transfuzijom zara‘ene krvi (96,6%); da uzimanje droga pomo}u injekcija pove}ava rizik obolijevanja od HIV/AIDS-a (96%). Va‘no je da 96,5% sudionika zna da uporaba kondoma smanjuje rizik od HIV/AIDS-a. To su vrlo zna~ajni podatci koji pokazuju da mladi ljudi zapravo izvrsno znaju kojim se, za njih najrelevantnijim, putem mogu zaraziti HIV-om i koja su to rizi~na pona{anja koja ih dovode u opasnost. U tom se pogledu prakti~ki ni{ta nije promijenilo u posljednjih 16 godina, jer je i u prethodnom istra‘ivanju dobiven vrlo sli~an poredak odgovora o znanju, s vrlo sli~nim postotkom to~nih odgovora. Sli~nost je i u tome {to je od postavljenih pitanja najslabije znanje dobiveno u podru~ju koje je manje va‘no za prakti~no pona{anje i manje mu se posve}uje medijska ili edukacijska pa‘nja. Me|u njima su pitanja o tome je li uzro~nik HIV/ AIDS-a poznat, koliko je otporan na pre‘ivljavanje izvan ljudskog tijela, zna~i li pozitivan rezultat na testu za HIV-antitijela istodobno da ~ovjek ima AIDS te koliko je u Hrvatskoj oboljelih od HIV/AIDS-a. Zanimljivo je da je upravo na dvije ~estice koje se odnose na znanje o samom HIV-u postignuto znatno slabije znanje 2005. godine, {to bi mogla biti posljedica promjene u strategiji kampanje s ve}om orijentacijom na prakti~no primjenjiva znanja o samoza{titi, ali i na medijsko fokusiranje na promicanje ovih pona{anja, a manje na stru~ne spoznaje o virusu i bolesti. Valja uo~iti da postoji prividna kontradikcija izme|u ranije spomenutog nalaza da 17% mladih iskazuje da se pravilnom uporabom kondoma ne mo‘e za{titi od HIV/AIDS-a, dok ih istodobno samo 3,5% odgovara da se uporabom kondoma ne mo‘e smanjiti rizik od zaraze. ^ini se da je klju~na razlika u formulaciji ovih pitanja: u prvom slu~aju rabi se izraz „za{tititi”, a u drugom „smanjiti rizik”, {to su sudionici prepoznali i diferencirano odgovarali. 3.3. Informiranost o HIV/AIDS-u i neka obilje‘ja sudionika istra‘ivanja Za usporedbu dana{nje razine informiranosti sudionika ovisno o nekim njihovim obilje‘jima, upotrijebljena je skala od 22 ~estice, sastavljena od pitanja iz istra‘ivanja 1989. godine i indikatora znanja prema UNAIDS-u.17 17 Takva skala ima bolju unutra{nju konzistenciju nego ijedna od skala informiranosti zasebno (alpha = 0,58). 43 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Usporedba rezultata znanja o HIV/AIDS-u izme|u ‘ena i mu{karaca potvrdila je ono {to je poznato iz stranih i doma}ih istra‘ivanja: ‘ene su bolje informirane (Mm=38,9, SDm=2,5; M‘=39,6, SD‘=2,4; t=4,4, p< 0,01). I na razini ~estica, sve razlike koje nalazimo govore u prilog boljoj informiranosti ‘ena, premda su te razlike u apsolutnim veli~inama male. U statisti~kom pogledu razlika je zna~ajna samo u 6 od ukupno 22 ~estice. Ipak, va‘no je uo~iti razlike u znanju o samoza{titnom pona{anju. Kada je rije~ o samoza{titi pravilnom uporabom kondoma, ‘ene su pokazale bolje znanje (p<0,02). Usporedba ukupnog rezultata na testu znanja po regijama pomo}u analize varijance pokazala je da postoje regionalne razlike u znanju (F=4,60, p<0,01).18 Pomnijom analizom utvr|eno je da je najvi{a razina informiranosti na|ena u Istri i Primorju, potom u Zagrebu i Zagreba~koj ‘upaniji, dok je najslabije znanje o HIV/AIDS-u bilo u Slavoniji i Sjevernoj Hrvatskoj. 44 Da bi se utvrdili mogu}i sociodemografski prediktori razine informiranosti o HIV/ AIDS-u, proveden je niz regresijskih analiza. Pokazalo se da je prediktivna snaga svih modela analize bila slaba, vjerojatno stoga {to sama skala znanja pokriva heterogeni sadr‘aj. Najbolji regresijski model objasnio je samo 8,5% varijance informiranosti, a zna~ajnim su se prediktorima znanja pokazali: obrazovanje ispitanika, spol i obrazovanje oca. Premda je religioznost mladih ljudi va‘no obilje‘je za koje se mo‘e o~ekivati da je povezano s informirano{}u o HIV/AIDSu, jer Katoli~ka crkva ima vrlo ~vrst stav u pogledu spolnog pona{anja mladih (npr. neprihva}anje predbra~nih seksualnih odnosa, protivljenje uporabi kondoma), indikatori religioznosti nisu se pokazali zna~ajnim prediktorima. S obzirom na to da se utjecaj spola i obrazovanja pokazao zna~ajnim i u istra‘ivanju provedenom prije 16 godina, mo‘emo zaklju~iti kako je rije~ o stabilnim prediktorima znanja o HIV/AIDS-u. Tu ~injenicu svakako valja uzeti u obzir u izradbi odgovaraju}ih edukacijskih programa, kao i u planiranju kampanja za bolju informiranost. Nakon provedene analize varijance razlike izme|u pojedinih regija provjerene su Scheffeovim testom u svim obradama podataka. 18 4. stavovi prema osobama s hiv/aids-om 45 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 46 U ovom poglavlju analiziramo stavove prema osobama koje ‘ive s HIV/AIDS-om. S obzirom na niz problema vezanih uz odnos javnosti i stru~njaka, osobito u medicinskim ustanovama, prema takvim osobama, senzibiliziranost i prihva}anje osoba s HIV/AIDS-om va‘an je dru{tveni cilj. Takav zaklju~ak potvr|uju i rezultati koje prikazujemo u nastavku. 4.1. Stavovi prema ljudima koji ‘ive s HIV/AIDS-om U istra‘ivanju su ispitani stavovi prema ljudima s HIV/AIDS-om uporabom niza od 8 ~estica preuzetih iz skale stavova sa 19 ~estica iz istra‘ivanja 1989. godine (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.).19 Prosje~ni rezultat 2005. godine bio je 22,15 (SD=2,96), {to upu}uje na prevlast blago pozitivnog stava prema pravima djece i odraslih osoba s HIV/AIDS-om te njihovom ravnopravnom tretiranju kao i svih drugih oboljelih gra|ana. 4.2. Usporedba stavova 1989.-2005. Analiza prosje~nih rezultata na usporednim ~esticama sli~nog uzorka mladih ljudi u 1989. i 2005. godini pokazala je da je do{lo do statisti~ki zna~ajnog pomaka prema liberalnijem stavu spram osoba s HIV/AIDS-om (M1989=20,44, SD1989= 3,46; M2005=22,15, SD2005= 2,95). To se vidi i iz podataka prikazanih u tablici 4.1., jer je na svih 8 ~estica prosje~na procjena u novom istra‘ivanju ve}a. Jedina ~estica kod koje razlika u odnosu na 1989. godinu nije dosegla razinu statisti~ke zna~ajnosti jest ona o stavu da svi oboljeli trebaju imati ista prava. Naime, ve} su 1989. godine sudionici pokazali izrazito liberalan stav, tako da nepostojanje razlike ne iznena|uje. Valja istaknuti da prosjeci utvr|eni na ~esticama koje ispituju podr{ku U ovom su istra‘ivanju upotrijebljene samo ~estice koje ispituju odnos prema ljudima s HIV/AIDS-om, a ovako preure|ena skala ima koeficijent unutarnje konzistencije alpha od 0,75, s prosje~nom korelacijom izme|u ~estica od 0,28. ^estice su ure|ene tako da ve}i rezultat upu}uje na prihva}anje stava o socijalnoj inkluziji i jednakim pravima osoba s HIV/AIDS-om. Mogu}i raspon odgovora na pojedinoj ~estici kre}e se od 1 do 4, a za skupni rezultat od 8 do 32. 19 47 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) uvo|enju kartoteke za seropozitivne i prisilno testiranje rizi~nih osoba pokazuju da ve}ina mladih zagovara odre|eni stupanj represivnosti kad je rije~ o nekom „rizi~nom”, premda kod sebe slabije prepoznaje rizi~ne oblike pona{anja, {to se pak vidi iz drugih nalaza u ovom istra‘ivanju. Tablica 4.1. – Usporedba stavova prema osobama s HIV/AIDS, 1989.-2005. (^estice su rangirane prema aritmeti~kim sredinama u istra‘ivanju 2005. godine; ve}i rezultat upu}uje na ve}e prihva}anje socijalne inkluzije i prava osoba s HIV/AIDSom. Prosjeci su utvr|eni na 2655 ispitanika 1989. godine i 1093 ispitanika 2005. godine.) 48 * p<0,01 stavovi prema osobama s hiv/aids-om 4.3. Stavovi i neka obilje‘ja sudionika istra‘ivanja Usporedba stavova ‘ena i mu{karaca pokazala je da ‘ene imaju liberalniji stav prema osobama s HIV/AIDS-om (Mm=21,9, SDm=2,93; M‘=22,4, SD‘=2,96; t=2,49, p< 0,01), {to se poklapa s rezultatima dobivenim u ranijim istra‘ivanjima. Mu{ki sudionici pokazali su zna~ajno restriktivniji stav prema osobama s HIV/ AIDS-om, osobito kada je rije~ o drasti~nim idejama kao {to su karantenizacija oboljelih, zabranjivanje rada na nekim radnim mjestima i izdvajanje oboljele djece. Premda prosjeci nisu izravno usporedivi, ~ini se da je u razdoblju od 16 godina do{lo do smanjivanja razlike izme|u mu{karaca i ‘ena u stavovima vezanim uz osobe s HIV/AIDS-om. Usporedba liberalnosti stavova prema oboljelima od HIV/AIDS-a po regijama pokazala je da postoji statisti~ki zna~ajna razlika (F=8,65, p<0,01). Ta je razlika zbog toga {to su sudionici istra‘ivanja iz zagreba~ke regije liberalniji od sudionika iz sjeverne Hrvatske, a sudionici iz Like, Pokuplja i Banovine statisti~ki su zna~ajno liberalniji od sudionika iz sjeverne Hrvatske, Slavonije i Istre. Taj rezultat iznena|uje, jer je rije~ o regiji koja je u relativno nepovoljnom polo‘aju s obzirom na druge regije, kako u gospodarskom tako i obrazovnom smislu. Nastojanje da se pomo}u multiple regresijske analize utvrdi sklop prediktora stavova prema ljudima s HIV/AIDS-om rezultirao je modelom koji tuma~i samo 4 posto varijance. Zna~ajnim su se prediktorima pokazali obrazovanje ispitanika, obrazovanje oca, spol (‘enski), u~estalost odlazaka u crkvu i nezaposlenost. Dva potonja prediktora negativno su povezana s prihva}anjem osoba koje ‘ive s HIV/ AIDS-om. Mogu}nost usporedbe s istra‘ivanjem provedenim prije 16 godina na sli~nom uzorku mladih ljudi ograni~ena je razlikom u primijenjenim instrumentima. No na razini odnosa prema predmetu mjerenja stava, dakle odnosa prema ljudima s HIV/AIDS-om, ipak se mogu povu}i neke usporedbe. Konzistentnost nalaza iskazuje se u ~injenici da su i 1989. i 2005. godine ‘ene, nereligiozni, bolje obrazovani i osobe boljeg socioekonomskog statusa iskazivale ve}e prihva}anje osoba s HIV/AIDS-om. Ta su obilje‘ja, o~ito, stabilna i stoga va‘na za promicanje dru{tvenog uklju~ivanja oboljelih od HIV/AIDS-a, odnosno borbu protiv diskriminacije i izolacije kojima su izlo‘eni. 49 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 50 5. seksualna aktivnost i hiv rizi~na pona{anja 51 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 52 U ovom poglavlju prikazujemo podatke o seksualnoj inicijaciji,20 seksualnim aktivnostima i uporabi za{tite, seksualnoj orijentaciji i iskustvu seksualne viktimiziranosti me|u mladima u Hrvatskoj. Osobita je pozornost posve}ena deskriptivnoj analizi pona{anja, koja uklju~uju rizik od infekcije HIV/AIDS-om. Ti su rezultati prikazani na kraju poglavlja. Ve}ina na{ih ispitanika bila je seksualno iskusna i seksualno aktivna u vrijeme provo|enja istra‘ivanja. Iskustvo seksualnih odnosa iskazalo je 86,9% mladi}a i 81,7% djevojaka (ukupno 84,4% svih ispitanika). Od ostalih samo je 16 sugovornika (1,4%) izjavilo da jo{ ne ‘eli takvo iskustvo. Prema o~ekivanju, udio seksualno iskusnih u urbanim sredinama ne{to je ve}i nego u ruralnim sredinama (p < 0,001).21 Uzmemo li u obzir samo one ispitanike koji su ve} imali sno{aj, velika ih je ve}ina imala seksualnog partnera/partnericu (91,2%), to jest bila je seksualno aktivna u zadnjoj godini. Zanimljivo, u ruralnim je sredinama udio seksualno aktivnih mladih osoba bio ne{to ve}i nego u urbanim sredinama (p > 0,05). 53 5.1. Seksualna inicijacija U medijima i javnosti ~esto se mo‘e ~uti kako je seksualna aktivnost mladih izvan kontrole, pod ~ime se naj~e{}e misli da mladi sve ranije postaju seksualno aktivni te da se velik broj njih pona{a „promiskuitetno” - {to god to zna~ilo. Usporedba podataka dobivenih u ovom istra‘ivanju, prvi put provedenom na nacionalno reprezentativnom uzorku mladih, s onima iz istra‘ivanja AIDS i mladi iz 1989. godine (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.) ne govori u prilog takvoj moralnoj panici. Prema na{im podatcima, iskustvo prvog sno{aja mladi}i u prosjeku imaju sa 17,2 godine, a djevojke sa 17,6 godina (vrijednost je medijana u oba slu~aja 17). [esnaest godina ranije prosje~na dob prilikom stupanja u prvi seksualni odnos iznosila je 17,1 za mladi}e i 17,9 za djevojke (vrijednost medijana u oba je slu~aja ista - 17). Usporedimo li te nalaze s podatcima iz prvog istra‘ivanja Preciznije, rije~ je o koitalnoj inicijaciji. Poznato je, naime, kako ve}ina mladih po~inje seksualne kontakte nepenetrativnim aktivnostima. 20 Ispitanike smo podijelili na one koji su najve}i dio ‘ivota proveli u ruralnoj (do 10 000 stanovnika), odnosno urbanoj sredini (vi{e od 10 000 stanovnika). 21 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) adolescentske seksualnosti u Hrvatskoj (Trenc i Beluhan, 1973.), studije provedene 1972. godine na nacionalnom uzorku srednjo{kolske mlade‘i (N = 2317), uo~avamo krupnu razliku. Djelovanje kulture seksualne permisivnosti u posljednjih se tridesetak godina poglavito odrazilo na seksualnu aktivnost mladih ‘ena. Za razliku od situacije u sedamdesetim godinama 20. stolje}a, razlika u dobi seksualne inicijacije mladi}a i djevojaka danas je gotovo nestala.22 Za ve}inu na{ih ispitanika seksualna je inicijacija bila pozitivno iskustvo. Kao {to se pokazalo i u drugim studijama ([tulhofer, Jure{a i Mamula, 2003.), ocjena je prvog iskustva spolno specifi~na. Dok me|u mladi}ima samo 6 posto ispitanih smatra da su „prerano stupili u seksualne odnose”, kod djevojaka je takvo mi{ljenje tri puta u~estalije (19%). Dio razlike u evaluaciji prvog koitalnog iskustva vjerojatno po~iva i na razli~itoj motivaciji. Mladi}i kao naj~e{}i razlog za inicijaciju spominju seksualnu ‘elju, a zatim znati‘elju, kod djevojaka je naj~e{}i motiv zaljubljenost/ ljubav, a potom seksualna ‘elja. 54 [to utje~e na seksualnu inicijaciju ili, re~eno na drugi na~in, {to razlikuje one koji u seksualne odnose ulaze ranije od onih koji to ~ine kasnije? Da bismo saznali odgovor na to pitanje, proveli smo dvije multiple regresijske analize, odvojeno prema spolu, u koje smo kao prediktore seksualne inicijacije uklju~ili niz sociodemografskih obilje‘ja. Bez obzira na to je li rije~ o seksualnoj inicijaciji djevojaka ili mladi}a, samo dva ~imbenika (od sedam uvr{tenih23) imaju zna~ajan utjecaj: religioznost24 i obrazovanje. Oba obilje‘ja odga|aju}e utje~u na seksualnu inicijaciju. Religiozniji i obrazovaniji ispitanici ne{to kasnije stupaju u seksualne odnose.25 Naposljetku, va‘no je razmotriti i pitanje odgovornosti, odnosno uporabe za{tite, pri prvom odnosu. Pri prvom sno{aju ne{to vi{e od 38 posto ispitanika (38,3%) nije rabilo nikakvo sredstvo za{tite pri prvom sno{aju (19,9% nije primijenilo ni metodu prekinutog sno{aja), 5,2% primijenilo je hormonalnu kontracepciju, a 2,1% metodu brojenja plodnih dana. Ipak, ohrabruje podatak da je 60,4% ispitanika upotrijebilo kondom.26 22 Rije~ je o trendu zamjetnom {irom Europe, usp. Bozon i Kontula (1998.). U analize su uklju~ene sljede}e varijable: obrazovanje ispitanika, obrazovanje ispitanikovih roditelja, veli~ina mjesta u kojem je proveo/provela najve}i dio ‘ivota, materijalni status obitelji, ‘ivi li jo{ s roditeljima i koliko ~esto sudjeluje u vjerskim obredima. 23 24 Religioznost je mjerena redovito{}u odlazaka u crkvu. Protivno o~ekivanju, ustanovljeno je da izme|u ispitanika koji su najve}i dio ‘ivota proveli u urbanoj sredini i onih iz ruralnih sredina ne postoji dobna razlika u seksualnoj inicijaciji. Nije utvr|ena ni razlika u ra{irenosti uporabe kondoma pri prvom sno{aju. 25 Zbroj postotaka (kada se uklju~e i ispitanici koji su se slu‘ili ostalim sredstvima) ve}i je od 100, jer su neki ispitanici rabili vi{e od jednog sredstva ili metode za{tite. Isto vrijedi i za prikaz uporabe za{tite pri posljednjem odnosu. 26 seksualna aktivnost i hiv rizi~na pona{anja 5.2. Broj partnera, seksualne aktivnosti i uporaba za{tite U proteklih 12 mjeseci seksualno je aktivno bilo ne{to manje od tri ~etvrtine ispitanika (73,3%). Ve}ina ispitanih imala je u tom razdoblju jednog partnera/ partnericu (58%), 16% dva partnera, 9% tri partnera, 4% ~etiri partnera, a ne{to manje od 4% pet ili vi{e partnera. Analiziramo li ukupni broj seksualnih partnera (od seksualne inicijacije do danas), rezultati su ovakvi: 25% imalo je jednog partnera/partnericu, 17% dva partnera, 15,5% tri partnera, 9,5% ~etiri partnera, a 33% pet ili vi{e partnera. Kao i u drugim istra‘ivanjima, mladi}i prijavljuju ve}i prosje~an broj seksualnih partnera/partnerica (5,5) nego djevojke (3,3).27 Da bismo ustanovili promjene u broju seksualnih partnera izazvane sve ve}om permisivno{}u i drugim kulturnim promjenama, usporedili smo njihov broj u populaciji osamnaestogodi{njaka i devetnaestogodi{njaka 1972. i 2005. godine.28 Rezultate prikazuje tablica 5.1. Ukupno uzev{i, rezultati ne upu}uju na porast broja partnera u toj dobnoj skupini. [tovi{e, ispitanika koji su iskazali 5 ili vi{e partnera bilo je, ~ini se, vi{e prije tridesetak godina. Tablica 5.1 – Broj seksualnih partnera u posljednjih 12 mjeseci u populaciji seksualno iskusnih ispitanika izme|u 18 i 19 godina, 1972. – 2005. 27 Ispitanici iz urbanih sredina iskazuju ne{to ve}i broj seksualnih partnera od ispitanika iz ruralnih sredina (p > 0,001). 28 Studija iz 1972. godine nije uklju~ila ispitanike starije od 19 godina (Trenc i Beluhan, 1973.; Beluhan i sur, 1973.). 55 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Koja sociodemografska obilje‘ja utje~u na broj seksualnih partnera? Ispitanike smo podijelili u dvije skupine, pri ~emu su prvu tvorili oni koji su imali do ~etiri seksualna partnera, a drugu oni s pet ili vi{e seksualnih partnera. Od niza sociodemografskih obilje‘ja uvr{tenih u multiplu logisti~ku regresiju s ciljem utvr|ivanja koje od njih odre|uju pripadnost prvoj, odnosno drugoj, skupini samo su se dva pokazala statisti~ki zna~ajnima - spol i religioznost. Mladi}i su nadreprezentirani u skupini ispitanika s ve}im brojem seksualnih partnera, a religiozni ispitanici u skupini s manjim brojem partnera. U cjelini, analize potvr|uju dominaciju modela sekvencijalne monogamije, premda 24% ispitanika barem jednu svoju vezu nije tretiralo kao seksualno ekskluzivnu.29 Za potonje, seksualne aktivnosti nisu vezane isklju~ivo uz ljubavni kontekst. Razdvajanje „ljubavi” i „seksa” nije dominantan, ali ni osobito rijedak obrazac pona{anja. Ne{to manje od tre}ine seksualno aktivnih ispitanika (31%) u protekloj je godini imalo odnos sa slu~ajnim partnerom/partnericom (tzv. „seks za jednu no}”). 56 Kao {to podatci pokazuju, seksualna interakcija mladih uklju~uje (uz nepenetrativne) razli~ite penetrativne aktivnosti, od kojih su sno{aj (84% ispitanika imalo je takvo iskustvo) i oralni seks (65-66%) naj~e{}e. Iskustvo analnog odnosa imalo je ne{to manje od ~etvrtine ispitanika (23%), me|u kojima su mladi}i zastupljeniji od djevojaka. Pri posljednjem seksualnom odnosu 20,6% ispitanika nije rabilo nikakvu za{titu, 16,5% ih je primijenilo metodu prekinutog sno{aja, 2,8% prirodne metode, 13% hormonalnu kontracepciju, a 52,9% kondom.30 Razlika u odnosu na strukturu uporabe za{tite pri prvom odnosu iskazuje se u pove}anom uzimanju pilula i smanjenoj uporabi kondoma.31 Te su promjene u pravilu posljedica konsolidacije intimne veze. Va‘no je naglasiti da redovita uporaba kondoma, pri seksualnim odnosima tijekom posljednjih 12 mjeseci,32 obilje‘ava seksualni ‘ivot 21,5% Rije~ je o ispitanicima (31,1% mladi}a i 16,6% djevojaka) koji su,tijekom veze imali odnos i s nekom tre}om osobom. Godine 1989. takvo je pona{anje iskazalo 36,1% mladi}a i 12% djevojaka (Ajdukovi} i sur., 1991.). 29 Izme|u mladih iz urbanih i ruralnih sredina nije utvr|ena razlika u vjerojatnosti uporabe kondoma pri posljednjem sno{aju. 30 Kao glavni razlog za neuporabu kondoma pri posljednjem odnosu 8,1% ispitanih navelo je da ga „ne voli koristiti”, a daljnjih 7,4% procijenilo je „da nije potrebno”. 31 Prema o~ekivanju, uporaba je kondoma pri oralnom seksu vrlo je rijetka. Manje od 4% ispitanih redovito rabi kondom u takvim situacijama, a 59% nikada. 32 seksualna aktivnost i hiv rizi~na pona{anja ispitanika, {to je vi{e nego ~etverostruki porast u odnosu na nalaze istra‘ivanja AIDS i mladi iz 1989. godine, kada je takvih ispitanika bilo samo 4,5% (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.). Komercijalni seks, to jest kupovanje i prodavanje seksualnih usluga, izrazito je rijetka pojava u nacionalnom uzorku mladih. Seksualne usluge platila su 23 mladi}a, od kojih je jedan imao pla}eni odnos s mu{karcem. Kada smo ispitanike obaju spolova pitali jesu li ikada tra‘ili novac za seksualne usluge, potvrdno je odgovorilo 10 mladi}a i 5 djevojaka.33 5.3. Izvori informacija o seksualnosti i utjecaj pornografije Ispitanike smo pitali i o va‘nosti razli~itih izvora informacija za njihovo znanje o ljudskoj seksualnosti. Kao glavne izvore informacija djevojke naj~e{}e navode prijateljice/prijatelje, zatim partnere, TV, te stru~ne knjige i priru~nike o seksualnosti, a mladi}i partnerice/partnere, prijatelje, TV i erotske ~asopise/ filmove. [kola (nastavnici i vjerou~itelji) danas je na samom dnu ljestvice izvora seksualnih informacija mladih. To potvr|uje i nalaz kako je 61 posto ispitanika u {koli dobilo samo osnovne informacije o HIV/AIDS-u, a 9 posto ni to. Stoga nije nikakvo ~udo {to 86 posto dr‘i kako bi seksualnu edukaciju trebalo u~initi sastavnim dijelom {kolovanja. Prosje~na dob u kojoj ispitanici prvi put konzumiraju eksplicitne seksualne sadr‘aje (preciznije, pornografski film) iznosi 11,6 za mladi}e i 13,1 za djevojke. U posljednjih godinu dana 12% mladi}a nije se koristilo pornografskim sadr‘ajima, a 20% ih je to ~inilo ~esto. Me|u djevojkama samo je 3,4% ~esto konzumiralo eksplicitne sadr‘aje, a 58% to uop}e nije ~inilo. Jedan od indikatora utjecaja pornografije na seksualni ‘ivot mladih jest u~estalost predlaganja seksualnih aktivnosti uo~enih u eksplicitnim materijalima („Koliko ~esto predla‘ete partnerici/partneru ne{to {to ste vidjeli u pornografskom filmu ili na fotografijama?”). Prema na{im podatcima, takav je utjecaj umjeren 34 i, prema o~ekivanju, izra‘eniji me|u mladi}ima. Me|u onima koji su tijekom pro{le godine konzumirali pornografiju oko 10% mladi}a i 6% djevojaka svojim partnerima ~esto predla‘u ne{to {to su 33 Od kojih je manjina (3 mladi}a i 3 djevojke) do sada imala isklju~ivo partnere suprotnog spola. 34 Osobito imamo li na umu da je rije~ o vrlo mladoj populaciji koja tek otkriva vlastitu seksualnost. 57 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) vidjeli u eksplicitnim materijalima, dok 22% mladi}a i 31% djevojaka to nikada ne ~ini. 5.4. Seksualna orijentacija 58 Da bismo ispitali ra{irenost neheteroseksualnih aktivnosti u nacionalnom uzorku mladih, postavili smo pitanje o spolu dosada{njih seksualnih partnera. ^injenica da je homoseksualnost jo{ razmjerno stigmatizirana u hrvatskoj javnosti vjerojatno je smanjila spremnost nekih ispitanika da zaokru‘e istinit odgovor - bez obzira na to {to se pitanje nalazilo u dijelu upitnika koji su ispitanici popunjavali sami. Imaju}i to ograni~enje na umu, na{i podatci pokazuju da je 93,2% mladi}a i 92,5% djevojaka imalo isklju~ivo partnere suprotnog spola. Partnere koji su „uglavnom suprotnog spola” iskazalo je 4,9% mladi}a i 6% djevojaka. Podjednak broj partnera obaju spolova ili uglavnom istospolni partneri obilje‘avaju seksualni ‘ivot 1,5% mladi}a i 1,1% djevojaka. Samo su dva mladi}a i jedna djevojka imali isklju~ivo istospolne partnere; Mann-Whitneyev test upozorio je na statisti~ki zna~ajnu razliku (p < 0,001) u broju seksualnih partnera isklju~ivo heteroseksualnih ispitanika i ostalih, pri ~emu potonje obilje‘ava ve}i broj partnera. 5.5. Seksualno nasilje Postoje}i podatci o ra{irenosti seksualnog nasilja me|u mladima u Hrvatskoj u najboljem su slu~aju fragmentarni (Mamula, 2005.) Prema studiji provedenoj me|u studentima Sveu~ili{ta u Zagrebu ([tulhofer, Jure{a i Mamula, 2003.), ukupno 2,7% ispitanika - 4% djevojaka i 1,2% mladi}a - imalo je iskustvo seksualne viktimizacije.35 Da bismo dobili podatak o ra{irenosti seksualnog nasilja u nacionalnom uzorku mladih, isto smo pitanje („Je li Vas ikada netko prisilio – prijetnjama, ucjenom ili silom – na seksualni odnos ili neke druge seksualne aktivnosti?”) primijenili i u ovom istra‘ivanju. Ukupno je 1,8% ispitanika (3,1% djevojaka i 0,6% mladi}a) potvrdno odgovorilo na to pitanje. Oko dva posto (2,2%) ispitanika izjavilo je kako nije sigurno bi li to {to im se dogodilo mogli nazvati seksualnim nasiljem, a 12% odbilo je odgovoriti na to pitanje. Daljnjih 10,5% ispitanika izjavilo je da ne zna mo‘e li se ono {to im se dogodilo „tako nazvati”, a 3% odbilo je odgovoriti na pitanje jesu li ikada bili prisiljeni na kakvu seksualnu aktivnost. U tom ponovljenom istra‘ivanju postotak seksualno zlostavljanih ispitanika bio je zna~ajno ve}i nego u prvom valu (1998.), kada je iznosio 1 posto. 35 seksualna aktivnost i hiv rizi~na pona{anja Analiziramo li seksualno nasilje prema dobi kada se dogodilo, 33,6% djevojaka (n = 11) bilo je viktimizirano u dje~joj dobi (do 14 godina). Isto su iskustvo imala dvojica mladi}a, {to potvr|uje da su ‘enska djeca izlo‘ena ve}em riziku od seksualne zlouporabe. U najve}em broju slu~ajeva iskustvo seksualnog nasilja vezano je uz dob izme|u 16 i 18 godina. Oko 60% zlostavljanih ispitanica izjavilo je da se viktimizacija dogodila upravo u tom razdoblju. 5.6. Ra{irenost HIV rizi~nih seksualnih pona{anja Tablica 5.2. prikazuje ra{irenost rizi~nih seksualnih pona{anja u na{em uzorku. Rije~ je o sedam aktivnosti/pona{anja koja su u literaturi povezana s pove}anim rizikom od zaraze HIV-om ili drugim SPI. Tablica 5.2. – Ra{irenost HIV rizi~nih seksualnih aktivnosti 59 Rizi~na su pona{anja razmjerno ra{irena, {to potvr|uje nalaze ranijih istra‘ivanja (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.; [tulhofer, Jure{a i Mamula, 2000.). Da bismo ispitali jesu li informacije vezane uz HIV/AIDS dovele do kakvih promjena u Ispitanicima je postavljeno pitanje o uporabi kondoma pri posljednjem seksualnom odnosu. Nakon toga smo ih pitali s kim su imali taj posljednji odnos, sa stalnim ili slu~ajnim partnerom/partnericom. 36 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) seksualnom pona{anju mladih, ispitanicima smo postavili sljede}e pitanje: „Jeste li u posljednih godinu dana ne{to promijenili u svom seksualnom ‘ivotu kako bi smanjili opasnost od zaraze HIV/AIDS-om?” Potvrdno je odgovorila ~ak ~etvrtina seksualno aktivnih ispitanika (25,6%), preciznije: 29% mladi}a i 22% djevojaka. Ve}ina ih ~e{}e rabi kondom (75%), ima manje seksualnih partnera (72%), odnosno ima seksualne odnose samo sa stalnim partnerom/partnericom (71%). Vi{e od polovice (54%) ispitanika koji su zbog HIV/AIDS-a ne{to promijenili u svom pona{anju tvrdi da u posljednjih godinu dana redovito rabi kondom. U jednom ranijem istra‘ivanju uo~eno je kako mlade iz Dalmacije, Istre i Primorja obilje‘ava ranija seksualna inicijacija i ve}i broj partnera (Ajdukovi}, Ajdukovi} i Pri{lin, 1991.), {to ih ~ini izlo‘enijim riziku od SPI. Na{e analize to nisu potvrdile. U odnosu na nacionalni prosjek, seksualna je inicijacija ranija u li~ko-banijskoj, istarsko-primorskoj i slavonskoj, a broj partnera ve}i u istarskoj i li~ko-banijskoj regiji. No osim u slu~aju ranije inicijacije u li~ko-banijskoj regiji, navedene razlike ne dose‘u razinu statisti~ke vjerodostojnosti. 60 6. determinante hiv rizi~nog seksualnog pona{anja 61 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 62 Polazna pretpostavka razli~itih programa i akcija kojima je cilj prevencija HIV/ AIDS-a jest uvjerenje da se HIV rizi~na pona{anja mogu smanjiti promjenom odre|enih individualnih obilje‘ja, za koja se smatra da su povezana s rizi~nim pona{anjem. Takvi programi naj~e{}e uklju~uju nekoliko razina: obrazovnu, koja stremi k pobolj{anju informiranosti o razli~itim aspektima HIV/AIDS–a (rizici od zaraze, sredstva za{tite itd.), odgojnu, kojoj je cilj promjena stavova i vrijednosti, razvijanje vje{tina koje pridonose izbjegavanju rizika (komunikacijske sposobnosti, ispravna uporaba kondoma i sl.) te formiranje i u~vr{}ivanje obrazaca pona{anja (navika) koji minimiziraju rizike. Nacrt na{eg istra‘ivanja respektirao je hipotezu o povezanosti rizi~nog seksualnog pona{anja (RSP) sa spomenutim ~initeljima, ali i s nizom drugih varijabli za koje smo pretpostavljali da utje~u na izlo‘enost riziku. Analiza, rezultate koje podastiremo u ovom poglavlju, bavi se identifikacijom statisti~ki zna~ajnih korelata HIV rizi~nog seksualnog pona{anja. 63 6.1. Indikatori Preliminarna analiza podataka pokazala je da kombiniranje ve}eg broja indikatora RSP37 u kompozitnu mjeru rezultira heterogenim instrumentom slabe pouzdanosti (KR–20 = ,38). Stoga smo u analizama prediktivnosti razli~itih varijabli za rizi~no seksualno pona{anje upotrijebili dva indikatora RSP ~iju va‘nost nagla{avaju postoje}a istra‘ivanja – (1) uporaba kondoma pri posljednjem seksualnom odnosu i (2) redovitost uporabe kondoma u (vaginalnim i/ili analnim) seksualnim odnosima tijekom posljednjih godinu dana. Odabir tih indikatora poduprt je i njihovom prakti~nom vrijedno{}u te po‘eljnim metrijskim karakteristikama. Po uzoru na raniji rad ([tulhofer, Jure{a i Mamula, 2000.), indeks RSP uklju~ivao je sljede}e ~estice: rana seksualna inicijacija (prije 16. godine), broj seksualnih partnera (ve}i od medijana), neuporaba kondoma pri posljednjem seksualnom odnosu, neuporaba ili rijetka uporaba kondoma u posljednjih godinu dana, neuporaba kondoma pri posljednjem komercijalnom seksualnom odnosu i seksualne aktivnosti pod utjecajem alkohola ili droge. 37 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Indikator Uporaba kondoma pri posljednjem seksualnom odnosu dihotomiziran je formulacijom anketnog pitanja (da ili ne). Za indikator U~estalost uporabe kondoma u (vaginalnim i/ili analnim) seksualnim odnosima tijekom posljednjih godinu dana upotrijebljeno je anketno pitanje s ordinalnom skalom procjene u~estalosti uporabe kondoma (nikada, rijetko, ponekad, ~esto, uvijek), pri ~emu su odgovori ispitanika naknadno dihotomizirani (~esto i uvijek = 0; nikada, rijetko i ponekad = 1). Razlog tomu jest ~injenica da je distribucija izvornih vrijednosti te varijable kod mu{karaca bimodalna i izrazito asimetri~na, dok je kod ‘ena prakti~ki pravokutna, pa varijabla u tom (izvornom) obliku nije pogodna za linearnu regresijsku analizu. Oba indikatora kodirana su tako da kod „0" ozna~ava nerizi~nu, a kod „1" rizi~nu skupinu.38 6.2. Analiti~ki model 64 Budu}i da smo ‘eljeli utvrditi u kojoj se mjeri rezultati na indikatorima RSP mogu protuma~iti razli~itim obilje‘jima ispitanika, kao primjereni analiti~ki model upotrebljena je logisti~ka regresijska analiza. Rije~ je o proceduri koja je razvijena za ispitivanje dihotomne zavisne varijable (kriterija) i raznorodnih nezavisnih varijabli (prediktora). Dodatna pogodnost toga regresijskog modela jest i to {to ne zahtijeva normalnu distribuciju prediktorskih varijabli. Analiza je provedena tzv. forward metodom uz uklju~enje konstante, pri ~emu je kao kriterij uvr{tavanja prediktora u model odre|ena statisti~ka zna~ajnost na razini rizika od 5%. Za svaki od dvaju kriterija (indikatori RSP) provedeno je po sedam logisti~kih regresija, pri ~emu su sve analize provedene odvojeno po spolu.39 Prvih {est analiza provedeno je kako bi se utvrdili statisti~ki zna~ajni prediktori/korelati u svakoj od sljede}ih skupina varijabli: Nerizi~nu skupinu ~ine oni koji su rabili kondom pri posljednjem seksualnom odnosu, to jest oni koji su u vaginalnim i/ili analnim seksualnim odnosima u posljednjih godinu dana rabili kodnom „~esto” ili „uvijek”. 38 Na{e preliminarne analize, kao i ranija istra‘ivanja (usp. [tulhofer i sur., 2000.), upozorile su na spolnu specifi~nost prediktorske strukture RSP. 39 determinante hiv rizi~nog seksualnog pona{anja 1. Informiranost o HIV/AIDS–u (indeks informiranosti o HIV/AIDS–u); 2. Relevantni stavovi i uvjerenja (indeks dvostrukog standarda, indeks seksualne permisivnosti, stavovi o djelotvornosti kondoma, prihva}anje mitova o kondomu, indeks neugode pri kupovini kondoma; indeks neugode predlaganja uporabe kondoma, stavovi prema osobama koje ‘ive s HIV/AIDS–om); 3. Intrapersonalni ~imbenici (interni i eksterni lokus kontrole, skala tra‘enja uzbu|enja, skala samopo{tovanja); 4. Grupne i interpersonalne determinante (stupanj roditeljske kontrole, razgovor s roditeljima o seksualnim temama, percipirana seksualna permisivnost referentne vr{nja~ke skupine, u~estalost razgovora s partnerom/partnericom o seksualnim temama); 5. Sociodemografska i sociokulturna obilje‘ja (cjelovitost obitelji, ‘ivot u roditeljskom domu, veli~ina mjesta najdu‘eg boravka, imovinsko stanje obitelji, religioznost, odgoj u vjerskom duhu, obrazovanje roditelja i osobno obrazovanje); 6. Seksualno pona{anje (dob pri prvom seksualnom odnosu, uporaba kondoma pri prvom odnosu, broj seksualnih partnera i iskustvo „seksa za jednu no}”). Selektirani na opisani na~in, statisti~ki zna~ajni prediktori/korelati uvr{teni su u zavr{ne logisti~ke regresije. 6.3. Rezultati multivarijatnih analiza Analize koje prikazujemo u nastavku obuhva}aju isklju~ivo djevojke i mladi}e koji su ve} imali seksualni odnos. U analizu prediktora/korelata redovitosti uporabe kondoma uvr{teni su samo oni ispitanici koji su bili seksualno aktivni u proteklih 12 mjeseci. 65 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 6.3.1. Uporaba kondoma pri posljednjem odnosu Tablica 6.1. – Rezultati logisti~ke regresije uporabe kondoma pri zadnjem seksualnom odnosu (0 = da; 1 = ne)* 66 * U tablici su prikazani samo statisti~ki zna~ajni korelati. Prema nalazima, me|u djevojkama koje s partnerom nisu rabile kondom pri zadnjem odnosu nadreprezentirane su one koje ne ‘ive s roditeljima, koje su odgojene u strogom vjerskom duhu te one koje kondom nisu rabile ni pri prvom sno{aju. [to se ti}e mladi}a, u rizi~noj su skupini nadreprezentirani oni koji pri prvom sno{aju nisu rabili kondom, oni koje obilje‘ava sumnja u djelotvornost kondoma te prihva}anje mitova o kondomu („Osobe koje predla‘u uporabu kondoma ~esto mijenjaju partnere”; „Mu{karci koji imaju uspjeha kod ‘ena ne determinante hiv rizi~nog seksualnog pona{anja rabe kondome”, „Osoba koja predla‘e uporabu kondoma ne vjeruje partneru”; „Djevojka koja u torbici ima kondom lako pristaje na seks”), oni koji iskazuju ve}i stupanj samopo{tovanja, koji u protekloj godini nisu imali iskustvo usputnog seksa te, naposljetku, oni ~iji roditelji imaju manje informacija o tome kako njihov sin raspola‘e novcem. Rezultati potvr|uju opravdanost provo|enja zasebnih analiza za mladi}e i djevojke. Jedina varijabla koja se javlja kao statisti~ki zna~ajan prediktor u obje skupine jest uporaba kondoma pri prvom sno{aju. Drugim rije~ima, bez obzira na spol, vjerojatnost uporabe kondoma pri posljednjem odnosu zna~ajno je ve}a ako se kondom rabio i pri prvom sno{aju.40 Zanimljivo je da dvije preostale varijable prediktivne za izlo‘enost djevojaka riziku operacionaliziraju razli~ite oblike socijalne kontrole, pri ~emu se utjecaj vjerskog odgoja pokazuje kontraproduktivnim za prevenciju HIV/AIDS-a i taj je nalaz svakako relevantan u kontekstu aktualnih diskusija o razli~itim programima i akterima seksualne edukacije u {kolama. Kod mladi}a je utjecaj roditeljske kontrole ne{to manje izra‘en (o~ituje se isklju~ivo u kontroli tro{enja novca). No u njihovu se slu~aju va‘nim pokazuju uvjerenja i stavovi o kondomima, {to je vjerojatno rezultat ~injenice da su mu{karci ti koji ih (izravno) rabe. Dva korelata koja mogu izazvati nedoumicu zbog smjera povezanosti s kriterijem jesu stupanj samopo{tovanja i iskustvo usputnog seksa (tzv. „seks za jednu no}”). Naime, ve}e samopo{tovanje i iskustvo seksualnog kontakta sa slu~ajnim partnerom/partnericom smanjuju vjerojatnost uporabe kondoma pri posljednjem sno{aju. Utjecaj samopo{tovanja, valja upozoriti, razmjerno je malen (pove}anje od jednog boda na skali samopo{tovanja pove}ava vjerojatnost uporabe kondoma za faktor 1,1), ali neo~ekivan.41 Nakon provedenih dodatnih analiza utvrdili smo da uo~ena negativna veza po~iva na ni‘oj procjeni osobnog rizika od zaraze HIV-om i drugim SPI mladi}a s ve}im samopo{tovanjem. Na‘alost, rije~ je sustavnom podcjenjivanju rizika, jer na procjenu ne utje~e ni broj seksualnih partnera ni u~estalost uporabe kondoma. Rije~ je, o~ito, o nalazu kojem treba posvetiti du‘nu pozornost prilikom izradbe prevencijskim programa. Ista je povezanost utvr|ena i u ranijem doma}em istra‘ivanju provedenom na zagreba~kim srednjo{kolcima (usp. Hir{l-He}ej i [tulhofer, 2001.). 40 Dosada{nji radovi upu}uju na pozitivnu povezanost samopo{tovanja i odgovornog pona{anja kod djevojaka (Salazar i sur., 2005.; Sterk i sur., 2004.; MacDonald i Martieau, 2002.). 41 67 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Kada je pak rije~ o povezanosti iskustva usputnog seksa i vjerojatnosti uporabe kondoma pri posljednjem odnosu, njezin je smjer logi~an. Kao {to su dodatne analize potvrdile, iskustvo seksualnih kontakata s nepoznatim partnerima/ partnericama intenzivira percepciju izlo‘enosti riziku zaraze od SPI i na taj na~in poti~e uporabu za{tite. Suprotno o~ekivanju koje se temelji na rezultatima sli~ne analize ([tulhofer i sur., 2000.), protuma~enost kriterija prediktorima/korelatima gotovo je dvostruko bolja kod mladi}a. 6.3.2. Redovitost uporabe kondoma Tablica 6.2. – Rezultati logisti~ke regresije redovitosti uporabe kondoma (0 = „uvijek” ili „~esto”; 1 = „ponekad”, „rijetko” ili „nikada”)* 68 * U tablici su prikazani samo statisti~ki zna~ajni korelati. ** 1 = nepotpuna osnovna {kola, 2 = zavr{ena osnovna {kola, 3 = zavr{ena srednja {kola i 4 = zavr{ena vi{a {kola ili fakultet determinante hiv rizi~nog seksualnog pona{anja I ova analiza upu}uje na prediktivnu va‘nost uporabe kondoma pri prvom sno{aju, potvr|uju}i snagu navike odgovornog pona{anja. Ponovo je rije~ o jedinoj varijabli koja se pokazala zna~ajnom bez obzira na spol ispitanika. Smjer povezanosti isti je kao i u prethodnoj regresijskog analizi: osobe koje su rabile kondom pri prvom sno{aju nadreprezentirane su me|u onima koji se konzistentno koriste kondomom. Osim te varijable, za ‘ene su prediktivne jo{ dvije. Prihva}anje mitova o kondomu pokazuje o~ekivanu negativnu vezu s kriterijem: ‘ene koje su tomu sklonije rje|e rabe kondom. No veza izme|u obrazovanja ispitanica i konzistentne uporabe za{tite ima neo~ekivani smjer. Prema na{em nalazu, obrazovanije su ‘ene manje sklone redovitoj uporabi za{tite. Budu}i da su ranija istra‘ivanja zaklju~ila upravo suprotno, rezultat smo detaljno provjerili. Univarijatne distribucije frekvencija i kontingencijska tablica dviju varijabli upu}uju na to kako je temeljni razlog negativne povezanosti specifi~nost ispitivane populacije. Naime, ~etiri petine ispitanica svrstano je u kategoriju „zavr{ena srednja {kola”. Spomenutu negativnu vezu tako proizvodi malen broj ispitanica sa zavr{enom vi{om {kolom ili fakultetom koje rje|e rabe kondom, odnosno podjednako malo ‘ena sa zavr{enom osnovnom {kolom koje kondom rabe ne{to ~e{}e. Neo~ekivani se nalaz, drugim rije~ima, temelji na vrlo malom broju slu~ajeva i kao takav je izrazito nestabilan, to jest podlo‘an slu~ajnim varijacijama u uzorku, razli~itim situacijskim determinantama i specifi~nim ‘ivotnim povijestima. Dva preostala prediktora/korelata konzistentne uporabe kondoma u mu{kom poduzorku jesu stavovi o djelotvornosti kondoma i stupanj roditeljskog nadzora. S obzirom na to da su se oba pojavila i u prethodnoj analizi (kao prediktori uporabe kondoma pri posljednjem odnosu), ne treba ih dodatno tuma~iti. U cjelini, rezultati provedenih analiza upu}uju na tri va‘na zaklju~ka. Prvi potvr|uje nepostojanje izravne veze izme|u stupnja informiranosti o HIV/AIDS-u i odgovornog pona{anja (usp. Ajdukovi} i sur., 1991.). Drugi isti~e spolnu specifi~nost ~imbenika koji utje~u na RSP, upozoravaju}i time na nu‘nost njihova respektiranja prilikom izradbi prevencijskih programa. Posljednji zaklju~ak odnosi se na ulogu stvaranja navike uporabe kondoma, ~iju je va‘nost, ~ini se, te{ko precijeniti. 69 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 70 7. reproduktivno zdravlje mladih 71 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 72 Spolno prenosive infekcije (SPI) bitan su uzrok morbiditeta i lo{ije kvalitete ‘ivota, a zna~anije im raste s obzirom na to da ve}ina, a posebno ulcerozne (sifilis, herpes), pove}avaju rizik od prijenosa HIV-a. Epidemiologija SPI zasigurno zauzima posebno mjesto u epidemiologiji, s obzirom na to da faktori rizika obuhva}aju individualne karakteristike koje su uglavnom vezane uz spolno pona{anje (ve}i broj i u~estalija izmjena partnera, paralelna partnerstva, neuporaba kondoma kod rizi~nih spolnih odnosa) i populacijske karakteristike, kao {to je ra{irenost zaraze. Na potonje utje~u i karakteristike zdravstvenih i drugih sustava, kao {to je postojanje programa prevencije i kontrole, posebno me|u rizi~nim skupinama, te kvaliteta zdravstvene za{tite, uklju~uju}i dijagnostiku, i sistema pra}enja SPI. Ovo poglavlje prikazuje frekvencije i distribuciju navedenih simptoma SPI u populaciji mladih u Hrvatskoj te specifi~nih SPI prema sociodemografskim i bihevioralnim obilje‘jima. Analizama su obuhva}eni mladi}i i djevojke koji su imali barem jednog seksualnog partnera. Kao indikator SPI uzeto je dosada{nje iskustvo prisutnosti genitalnog iscjetka (poja~anog, neuobi~ajenog) pra}enog peckanjem kod mokrenja i/ili svrbe‘om. Ispitanici su odgovarali i na pitanja o iskustvu specifi~nih SPI (genitalni herpes, trihomonas, gonoreja, sifilis, klamidija, HPV, nespecifi~ni uretritis, genitalna kandidijaza, hepatitis B i C, neka druga spolno prenosiva bolest). Prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije o sindromskom pristupu lije~enju SPI, simptom iscjetka specifi~niji je simptom SPI kod mu{karaca nego kod ‘ena (Svjetska zdravstvena organizacija [WHO], 2003.).42 Kod ‘ena je simptom iscjetka ~e{}e uzrokovan zarazama koje nisu nu‘no spolno prenosive, kao {to je kandidijaza i bakterijska vaginoza, pri ~emu govorimo o infekcijama reproduktivnog sustava, a ne o spolno prenosivim bolestima kod ‘ena. Klamidijska infekcija i gonoreja kod ‘ena u ve}ini slu~ajeva ne uzrokuju nikakve simptome. Ispitanici su U podru~jima niske prevalencije SPI, a posebno kod adolescentica, vaginalna infekcija glavni je uzrok (patolo{kog) iscjetka kod ‘ena, a naj~e{}e je vezana uz infekciju Candidom albicans, Trichomonas vaginalis i bakterijsku vaginozu. Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis uglavnom uzrokuju cervikalnu infekciju. Glavni patogeni koji uzrokuju iscjedak iz uretre kod mu{karaca jesu C trachomatis i N gonorrhoeae. 42 73 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) odgovarali i na ~etiri pitanja koja se odnose na poznavanje spolno prenosivih bolesti (ispitanicima su ponu|ene ~etiri bolesti: klamidija, HPV, anemija te izmi{ljena „konterijaza”). 7.1. Rezultati Prepoznavanje klamidije kao SPI obilje‘ava 61% mladi}a i 83% djevojaka (slika 7.1). Ne{to vi{e mladi}a (68%) i 81% djevojaka prepoznalo je humani papilomski virus (HPV) kao SPI. Razlike prema spolu u oba su slu~aja bile statisti~ki zna~ajne. Od svih ispitanika koji su imali seksualni odnos, 52 mladi}a (11,8%) i 207 djevojaka (44,5%) barem je jednom u ‘ivotu primijetilo neuobi~ajen iscjedak pra}en peckanjem pri mokrenju i/ili svrbe‘om. Kao {to je ve} obja{njeno, prisutnost iscjetka ne mora biti znak SPI u ‘ena, osobito u podru~jima i/ili populacijama niske prevalencije. 74 U nekim istra‘ivanjima seksualnog pona{anja u Velikoj Britaniji i Americi ‘ene su ~e{}e od mu{karaca navodile iskustvo specifi~nih SPI, {to je obja{njeno u~estalijim preventivnim pregledima te ve}om biolo{kom osjetljivo{}u ‘ena na SPI (Fenton, Korovessis, Johnson i sur., 2001.; Laumann, Gagnon, Michael i Michaels, 1994.) Pritom je va‘no napomenuti da su kod ‘ena bakterijske SPI (gonoreja, klamidija) u visokom postotku (40-70%) asimptomatske, a prevalencija asimptomatske infekcija varira s obzirom na populacije u kojima su provedena istra‘ivanja. Procjenjuje se da novoste~ene infekcije virusom herpesa tip 2 (HSV-2) uzrokuju simptome u samo 40% zara‘enih u oba spola (Langenberg i sur., 1999.), a infekcije onkogenim virusima HPV 16 i 18 uglavnom su bez simptoma. reproduktivno zdravlje mladih Slika 7.1. - Postotak mladi}a i djevojaka koji su prepoznali klamidiju i HPV kao SPI 75 Tablica 7.1. prikazuje distribuciju simptoma SPI i infekcija reproduktivnog sustava prema sociodemografskim obilje‘jima i nekim seksualnim pona{anjima. Statisti~ki su zna~ajne razlike dobivene samo u slu~aju obrazovanja djevojaka i uporabe kondoma pri posljednjem odnosu sa slu~ajnim partnerom/partnericom. Simptome tako rje|e navode djevojke ni‘eg obrazovanja i ispitanici obaju spolova koji su rabili kondom pri posljednjem odnosu sa slu~ajnim partnerom/partnericom. No razlika je i spolno specifi~na. Dok su me|u mladi}ima simptome ~e{}e navodili oni koji su rabili kondom, kod djevojaka je povezanost obrnuta. Mo‘e se pretpostaviti da je iskustvo SPI dovelo do promjene pona{anja kod mu{karaca, to jest da je ~e{}a uporaba kondoma sa slu~ajnom partnericom posljedica oboljenja od spolno prenosive bolesti. hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Tablica 7.1. Ra{irenost iskustva genitalnog iscjetka prema sociodemografskim obilje‘jima i nekim seksualnim pona{anjima 76 * Razlika me|u podskupinama zna~ajna je na razini zna~ajnosti od <5% ** Razlika me|u podskupinama zna~ajna je na razini zna~ajnosti od <1% reproduktivno zdravlje mladih Tablice 7.2. i 7.3. prikazuju ra{irenost iskustva simptoma iscjetka u ‘ivotu prema promatranim kategorijama te rezultate univarijatne i multivarijatne logisti~ke regresije, koja ‘eli odrediti korelate tog simptoma. Kod mu{karaca se vidi statisti~ki zna~ajna povezanost u univarijatnoj logisti~koj regresiji sa svim varijablama iz modela, osim s upotrebom kondoma kod prvog sno{aja i zajedni~kim ‘ivotom s roditeljima do 18. godine. No u multivariatnom se modelu kao zna~ajni korelat pojavljuje isklju~ivo (ne)znanje o klamidiji kao uzro~niku SPI. Tablica 7.2. – Ra{irenost i korelati simptoma iscjetka kod mladi}a (univarijatna i multivarijatna logisti~ka regresija) 77 95% CI=95% interval pouzdanosti; NP=neponderirani, P=ponderirani; OR=odds ratio (mjera relativnog rizika); * ukupni se zbroj u nekim slu~ajevima razlikuje me|u promatranim varijablama zbog isklju~enja odgovora koji nedostaju iz analize. hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Kao {to prikazuje tablica 7.3., profil rizika je kod ‘ena ne{to druga~iji nego kod mu{karaca. Budu}i da su samo tri djevojke izjavile da su primile novac za seksualni odnos, ta varijabla nije uvr{tena u model. Vi{e od 5 partnera i neuporaba kondoma kod prvog seksualnog odnosa zna~ajni su prediktori simptoma kod ‘ena. Spolne razlike u korelatima i povezanost ve}eg broja partnera sa simptomima kod ‘ena potvr|uju i ranija istra‘ivanja (Zenilman, 2001.). Rizik od prijenosa SPI ve}i je s mu{karca na ‘enu nego obrnuto. Dovoljno je podsjetiti na to da su ‘ene izlo‘ene ve}oj koli~ini infektivnih sekreta te da je povr{ina kontakta ve}a nego u mu{karaca, a pod ve}im su rizikom adolescentice zbog cervikalne ektopije. Tablica 7.3. - Ra{irenost i korelati simptoma SPI kod djevojaka (univarijatna i multivarijatna logisti~ka regresija) 78 95% CI=95% interval pouzdanosti; NP=neponderirani, P=ponderirani; OR=odds ratio (mjera relativnog rizika); * ukupni se zbroj u nekim slu~ajevima razlikuje me|u promatranim varijablama zbog isklju~enja odgovora koji nedostaju iz analize. reproduktivno zdravlje mladih Tablica 7.4. pokazuje kumulativnu incidenciju specifi~nih SPI u posljednjih godinu dana. Dva su mladi}a u tom razdoblju oboljela od gonoreje, a po jedan od sifilisa i genitalnog herpesa.43 Dijelom za~u|uje {to nespecifi~ni uretritis, kao jedna od naj~e{}ih dijagnoza SPI u razvijenim zemljama, nije spomenut, {to je vjerojatno posljedica nepoznavanja terminologije. Tako|er, ni jedan mladi} nije izjavio da je imao HPV u posljednjih godinu dana. Kod djevojaka su naj~e{}e SPI, o~ekivano, bile klamidija (2,4%) i kandidijaza (9,3%). Tablica 7.4. - Morbiditet od SPI i infekcija reproduktivnog sustava u posljednjih godinu dana 79 Ukupno 37 ispitanika (3 mladi}a i 34 djevojke) navelo je neku SPI i/ili infekciju reproduktivnog sustava u razdoblju prije posljednjih godinu dana (0,7% mladi}a i 7,6% djevojaka). Po jedan je mladi} naveo gonoreju i kandidijazu, a tre}i nije znao naziv SPI koju je imao. Od djevojaka, njih 22 imale su kandidijazu, {est klamidiju, po jedna hepatitis B i genitalni herpes, tri HPV, a jedna djevojka nije znala naziv SPI koju je imala. Na pitanje jesu li im lije~nik ili medicinska sestra rekli da se i njihov partner/partnerica moraju lije~iti, 44 djevojke odgovorile su potvrdno, 5 negativno, a 8 je navelo da se ne sje}a. Me|u mladi}ima 8 je odgovorilo potvrdno, 3 nije~no, a jedan se nije sje}ao. Gotovo su istovjetni bili i odgovori na pitanje o tome jesu li oni sami rekli partneru/partnerici da im je 43 Sva ~etvorica imala su seksualne partnere isklju~ivo suprotnog spola. hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) dijagnosticirana SPI. Me|u djevojkama, 44 su odgovorile potvrdno, 4 negativno, a 10 ih se nije sje}alo. Me|u mladi}ima, potvrdno su odgovorila 6 ispitanika, negativno 3, a 4 ih je navelo da se ne sje}aju. Na ginekolo{kom pregledu nikada nije bilo 13,3% djevojaka koje su ve} imale seksualni odnos. Petina seksualno aktivnih djevojaka nije bila kod ginekologa u posljednje dvije godine. Na rubu je statisti~ke zna~ajnosti razlika u redovitosti uporabe kondoma izme|u djevojaka koje su u posljednje dvije godine posjetile ginekologa i onih koje to nisu u~inile. U posljednjih godinu dana potonje su rabile kondom manje redovito. 7.1.1. Skupine izlo‘ene ve}em riziku SPI 80 Smatra se da su programi prevencije i kontrole SPI u~inkovitiji ako su usredoto~eni na ciljne skupine koje ih i odr‘avaju u populaciji (Garnett i Bowden, 2000.). Pronala‘enje potencijalnih prijenosnika jest klju~ni aspekt kontrole SPI, posebno onih koji imaju SPI i pritom ve}i broj partnera u kratkom razdoblju, {to ~ini jedno od obilje‘ja pripadnosti tzv. core skupinama. Te skupine imaju klju~nu ulogu u {irenju SPI, posebno bakterijskih (gonoreja, sifilis, klamidija), a karakterizira ih visoka razina rizi~nih pona{anja i ra{irenost SPI. Premda je na{e istra‘ivanje obuhvatilo op}u populaciju mladih u Hrvatskoj, mo‘e se primijetiti da neke skupine obilje‘ava ve}i rizik od SPI, {to je va‘no za razvoj ciljanih programa prevencije i kontrole. Mu{karci koji su imali istospolne partnere nadreprezentirani su me|u osobama koje su imale simptom SPI (18,3%), kao i osobe koje su imale iskustvo pla}enog seksualnog odnosa (14%). Pritom je va‘no naglasiti da je potonja skupina u ve}oj mjeri premo{}uju}a u odnosu na op}u populaciju, nego {to je to slu~aj s mu{karcima koji imaju istospolne seksualne odnose. Tre}a skupina koju obilje‘ava ve}i rizik zaraze - i, {to je vrlo va‘no, ve}a vjerojatnost prijenosa i odr‘avanja SPI u populaciji – osobe su koje odr‘avaju paralelne veze (imaju vi{e partnera istodobno). U na{em uzorku to se odnosi na 31,1% mladi}a i 16,6% djevojaka. Kada je rije~ o mladi}ima, simptom SPI navelo je 17,9% onih koji su imali paralelne veze, u usporedbi sa 8,7% onih koji nisu imali takvo iskustvo (p=0,014). Ista je pravilnost uo~ena i kod ‘ena, no ona ne dose‘e statisti~ku zna~ajnost. reproduktivno zdravlje mladih 7.1.2. Testiranje na HIV Na HIV se testiralo 6,4% seksualno aktivnih mladi}a i 4,7% djevojaka. Me|u mladi}ima ~iji seksualni partneri nisu bili isklju~ivo suprotnoga spola testiralo se 16,1%. Me|u ispitanicima koji su imali vi{e od pet partnera testiranju se podvrgnulo 5,8% mladi}a i 10,1% djevojaka (usp. sliku 7.2.). Od 19 mladi}a koliko ih je platilo za seksualni odnos, testirala su se samo dvojica. Ukupno gledaju}i, me|u mladi}ima i djevojkama nema razlike u vjerojatnosti testiranja na HIV. Slika 7.2. - Testiranje na HIV prema spolu i broju seksualnih partnera 81 7.2. Ograni~enja i smjernice Podatci o SPI koji se dobivaju od ispitanika, bez klini~kih i mikrobiolo{kih mjerenja prisutnosti infekcije, obi~no podcjenjuju kumulativnu u~estalost infekcija. Me|u najva‘nijim su razlozima asimptomatska priroda ve}ine SPI, neprepoznavanje simptoma, problemi s razumijevanjem dijagnoza i neugoda vezana uz navo|enje vlastita iskustva SPI. Neke su bolesti sudionicima istra‘ivanja o~ito manje poznate, npr. nespecifi~ni uretritis, {to bi vjerojatno trebala biti naj~e{}a dijagnoza SPI kod mu{karaca, s obzirom na to da ni jedan mladi} nije naveo iskustvo takve infekcije. Provedeno istra‘ivanje distribucije i determinanti iskustva SPI na nacionalnom uzorku mladih u Hrvatskoj va‘an je prinos stvaranju potpunije slike epidemiologije SPI i HIV-a, posebno stoga {to postoje}i univerzalni, odnosno pasivni, sistem hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) pra}enja uglavnom prikuplja malen broj bihevioralnih podataka klju~nih za razumijevanje kretanja SPI. Klju~ne odrednice {irenja SPI u populaciji jesu tri komponente tzv. modela {irenja (R0-modela): efikasnost transmisije po spolnom odnosu (infektivnost, ), stopa kontakta izme|u zara‘enih i nezara‘enih (c) i trajanje infektivnosti (D), koje su razli~ite za razne populacije kao i razne patogene (Garnett, 2002.).44 Istra‘ivanje je omogu}ilo uvid u neke od odrednica epidemiologije SPI, iako su svakako potrebna druga, detaljnija, istra‘ivanja kojima bi se analizirala: zatvorenost/ otvorenost grupa pod ve}im rizikom (asortativno/disasortativno mije{anje), druge karakteristike mije{anja izme|u tzv. core skupina i njihov kontakt s op}om populacijom, veli~ina tih skupina i razina rizika koja ih obilje‘ava te struktura tzv. seksualnih mre‘a (Aral, 1999.). Iako je ovo istra‘ivanje provedeno na uzorku op}e populacije, rezultati sugeriraju kako su neke skupine izlo‘ene pove}anom riziku od SPI. U tom smislu, intervencije koje se temelje na informiranosti i dostupnosti slu‘bi koje omogu}uju bolju za{titu reproduktivnog i seksualnog zdravlja moraju pridati osobitu pozornost tih specifi~nim skupinama (Plummer, 1991., Wasserheit, 1992.). 82 Jedan od va‘nijih, i prema svjetskim iskustvima o~ekivanih, rezultata ovoga istra‘ivanja jest razlika u reproduktivnom zdravlju mladi}a i djevojaka. Mladi}i slabije poznaju uzro~nike spolno prenosivih bolesti, {to je povezano s u~estalo{}u simptoma SPI. Istra‘ivanje je pokazalo da ‘ene koje su rabile kondom pri prvom seksualnom odnosu te one koje imaju manji broj seksualnih partnera rje|e iskazuju simptome koje povezujemo sa SPI. No valja imati na umu kako na{i nalazi jasno pokazuju da i mladi}i i djevojke prisutnost simptoma navode ~e{}e nego specifi~ne infekcije, kao i da simptom (u ovom slu~aju iscjedak) nije nu‘no znak SPI - osobito kod djevojaka. Za definitivnu bi interpretaciju nalaza stoga bilo nu‘no znati u kojoj se mjeri u nas klamidija, gonoreja i ostale SPI dijagnosticiraju kulturom, antigenskim testovima ili testovima amplifikacije nukleinske kiseline (NAAT: LCR, PCR), a u kojoj se mjeri rabi tzv. sindromski pristup lije~enju SPI. 44 Prema formuli koju su opisali May i Anderson (R0= c D). 8. prevencija hiv/aids-a u populaciji mladih: prijedlozi mjera 83 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 84 U ovom zaklju~nom odjeljku bavimo se pitanjem unaprje|enja prevencije HIV/ AIDS-a (i drugih SPI) me|u mladima u Hrvatskoj. U nastavku izla‘emo niz prijedloga, odnosno mjera, kojima je cilj izravno ili/i neizravno smanjivanje rizika vezanih u HIV/AIDS. Ve}ina tih prijedloga, po na{em mi{ljenju, sadr‘i potencijal {ireg utjecaja na adolescentsku seksualnost, poglavito u smislu o~uvanja seksualnog i reproduktivnog zdravlja te poticanja pozitivnog vrednovanja seksualnosti, {to uklju~uje spolnu jednakost, autonomiju dono{enja odluka o vlastitoj seksualnoj (ne)aktivnosti i pripadaju}u odgovornost. Mjere koje predla‘emo podijeljene su u tri skupine. U prvoj su mjere koje se odnose na epidemiolo{ko pra}enje, u drugoj one vezane uz obrazovni sustav, osobito njegov obvezan dio, a u tre}oj mjere koje se bave ulogom medija i civilnog dru{tva u prevenciji HIV/AIDS-a. 8.1. Sustav pra}enja * U Hrvatskoj nema longitudinalnoga pra}enja seksualnog zdravlja mladih. Da bi se pratili i analizirali trendovi u HIV/AIDS relevantnim aspektima seksualnosti mladih, predla‘emo kontinuirano pra}enje informiranosti o seksualnosti, relevantnih stavova/uvjerenja i seksualnog pona{anja u toj populaciji, u razmacima od tri do najvi{e pet godina. Longitudinalno istra‘ivanje HIV/AIDS i mladi provodilo bi se na nacionalno reprezentativnom uzorku, individualnim anketiranjem po ku}anstvima, uz upotrebu standandiziranog upitnika. Imaju}i na umu ~esto asimptomatsku narav SPI, 45 u sljede}em valu istra‘ivanja HIV/AIDS i mladi predla‘emo uporabu testa amplifikacije nukleinske kiseline (NAAT), da bi se utvrdila ra{irenost C trachomatis u populaciji mladih. Testiranje bi se provodilo na uzorcima urina ispitanika, kao {to je to 1999. godine u~injeno u Sloveniji i Velikoj Britaniji (NATSAL).46 S obzirom na manju prisutnost seksualno rizi~nih pona{anja u Sloveniji, ve}a ra{irenost klamidije u slovenskom uzorku navela je SPI jest osobit izazov za sustav pra}enja, jer na njihovo prijavljivanje utje~e i validnost laboratorijskih testova i pokrivenost populacije probirom i u~inkovitost lije~enja partnera. 45 U oba slu~aja u mu{koj je populaciji evidentirana ve}a ra{irenost klamidije. Nalaz nije neobi~an, s obzirom na ~injenicu da mu{karci rje|e rabe preventivnu zdravstvenu za{titu i servise (Verbrugge, 1985.). 46 85 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) autore na zaklju~ak da je kontrola (sustav pra}enja i tretman) SPI u Sloveniji nedovoljno u~inkovita, pa je predlo‘eno uvo|enje programa probira me|u mladima (Klavs, Rodrigues, Wellings, Kese i Hayes, 2004.). Takva kombinirana, biopsihosocijalna, istra‘ivanja pru‘aju podatke o veli~ini skupina koje su izlo‘ene pove}anom riziku, naravi i u~estalosti kontakata izme|u skupina izlo‘enih ve}em i manjem riziku te omogu}uju izradbu epidemiologijskih procjena kretanja epidemije na kojima se temelji sustav prevencije i budu}e intervencije. 86 * Postoje}i sustav epidemiolo{kog nadzora koristan je za pra}enje trendova, no ne daje dovoljno dobar uvid u kretanje incidencije i transmisije, osobito u skupinama koje obilje‘ava pove}ani rizik.47 Predla‘emo stoga da postoje}i sustav pra}enja SPI aktivnije obuhvati skupine koje nose najve}i teret rizika SPI, {to se posti‘e razvojem tzv. sentinel sustava u zdravstvenim ustanovama koje su najbli‘e rizi~nim skupinama (poliklinike i savjetovali{ta za mlade, poliklinike i ambulante za za{titu zdravlja ‘ena, ve}e urolo{ke i dermatovenerolo{ke ambulante) te sustavnim istra‘ivanjem skupina pod pove}anim rizikom od zaraze. Takvi su sustavi sve popularniji u zemljama EU, jer osiguravaju potpunije i kvalitetnije prikupljanje relevantnih podataka.48 * Potrebno je provesti i operativna istra‘ivanja da bi se dobio uvid u udio sindromskog pristupa u lije~enju SPI u Hrvatskoj, metodologiju laboratorijske dijagnostike (osobito u slu~aju klamidijske infekcije), u~inkovitost i reprezentativnost sustava prikupljanja podataka iz laboratorija i klini~kih ustanova, ulogu privatnih zdravstvenih ustanova u lije~enju SPI te programe probira (screeninga) i lije~enja partnera. Na taj bi se na~in pribavile informacije va‘ne za unaprje|enje trenuta~nog sustava, uklju~uju}i i bolju suradnju s privatnim zdravstvenim ustanovama ({to je predmet intenzivnih aktivnosti u zemljama EU). Smatra se da su programi prevencije i kontrole u~inkovitiji ako su usmjereni k ciljnim skupinama (Garnett i Bowden, 2000.). Pronala‘enje potencijalnih prijenosnika, osobito osoba koje imaju SPI i ve}i broj partnera u kratkom razdoblju ({to je jedno od obilje‘ja pripadnosti “core” grupama), klju~ni je aspekt kontrole SPI. “Core” grupe imaju sredi{nju ulogu u {irenju SPI, posebice onih bakterijskih (gonoreja, sifilis, klamidija). Rano otkrivanje i lije~enje ~ine osnovu primarne prevencije SPI u populaciji, {to istodobno omogu}uje sekundarnu prevenciju komplikacija na individualnoj razini (Aral, Holmes, Padian i Cates, 1996.). U epidemiologiji zaraznih bolesti prijenos mikroorganizama ima jednako va‘nu ulogu kao i sama zaraza, {to nagla{ava veliku ulogu asimptomatskih SPI (tzv. tihe infekcije) u dinamici njihova {irenja. Tako je, na primjer, genitalna klamidijska infekcija asimptomatska u 40-50% slu~ajeva kod mu{karaca i do 70% slu~ajeva kod ‘ena te je zna~ajan uzro~nik neplodnosti i izvan materni~ke trudno}e. Zaraza gonorejom asimptomatska je kod otprilike 10% mu{karaca i 45-70% ‘ena (rektalna infekcija je bez simptoma kod otprilike 40% mu{karaca koji imaju seksualne odnose s mu{karcima). 47 48 Usp. Lowndes (2004.). prevencija hiv/aids-a u populaciji mladih: prijedlozi mjera 8.2. Obrazovni sustav U zaklju~ku studije AIDS i mladi (Ajdukovi} i sur., 1991.), osobito je istaknuta potreba izradbe dobro osmi{ljenog programa seksualne edukacije i va‘nost njegove evaluacije. Prema rije~ima autora: „Programi, koji bi bili izvedeni sukladno ovim na~elima, imali bi sveobuhvatno zna~enje i u prevenciji ostalih, po zdravlje nepo‘eljnih pona{anja nego {to je borba protiv AIDS-a”. Kao {to je poznato, u me|uvremenu se oko toga ni{ta sustavno nije dogodilo u hrvatskim {kolama.49 Potvrda je toga ~injenica da se dobro dizajnirani program vr{nja~ke edukacije MEMOAIDS (Dobravc-Poljak, 2000.) provodi samo u onim {kolama koje su iskazale osobit interes za takav oblik edukacije u~enika.50 Provedeno istra‘ivanje pokazalo je da su rezultati 2005. godine sli~ni onima dobivenim 1989. godine, usprkos ~injenici da se dru{tvena stvarnost u me|uvremenu bitno promijenila (usp. utjecaj rata i tranzicije). U tom smislu ve}ina nekada{njih preporuka (Ajdukovi} i sur., 1991.) vrijedi i danas. (1) Rezultati na{eg istra‘ivanja upozoravaju na smanjenu razinu informiranosti o HIV/AIDS-u, nedovoljno poznavanje uzro~nika SPI (osobito kod mladi}a) i povezanost neznanja s iskustvom simptoma SPI. Smatramo stoga nu‘nim uvo|enje znanstveno utemeljenog programa HIV/AIDS prevencije u osnovnu i srednju naobrazbu RH.51 [kolama treba ostaviti pravo izbora programa – dakako, isklju~ivo unutar onih kojima je Ministarstvo znanosti, obrazovanja i {porta na temelju stru~ne prosudbe dodijelilo dopusnicu – ali ih se mora obvezati na njegovo uvo|enje u redovitu nastavu. Provedba programa HIV/ AIDS prevencije podrazumijeva prethodnu edukaciju osoba (nastavnika i vr{njaka) koje taj program izvode. Idealnim smatramo uvo|enje cjelovitog programa seksualne edukacije, u kojem bi HIV/AIDS prevencija bila jedan od sredi{njih modula. Preventivne programe valja prilagoditi specifi~nostima ciljnih skupina, osobito Mogu}u promjenu najavljuje izjava ministra znanosti, obrazovanja i sporta od 6. svibnja 2005. godine, prema kojoj }e Zdravstveni odgoj, program koji bi trebao uklju~iti i neke dijelove sustavne seksualne edukacije, postati obvezan sadr‘aj u osnovnom i srednjem obrazovanju od {kolske godine 2006./2007. 49 50 Nakon javno izre~enih negativnih komentara Biskupske konferencije, od programa je 2004. godine odustao niz {kola. Za detaljnu raspravu znanstveno utemeljenih programa seksualne edukacije i prevencije HIV/AIDS-a usp. Grunseit i Kippax (1997.), Kirby (1999.) te [tulhofer i Hod‘i} (2003.). 51 87 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) onih koje iskazuju slabiju informiranost i u~estalije RSP. Obilje‘ja tih skupina, kao {to su pokazali rezultati na{ih analiza, prili~no su stabilna u duljem razdoblju, {to omogu}uje da se uz op}u razinu prevencije (edukacija za sve) planira i specifi~na strategija pristupa osobito ranjivim skupinama mladih. (2) Smatramo nu‘nim periodi~nu evaluaciju licenciranih preventivnih programa (od neovisne istra‘iva~ke skupine ili institucije), kako bi se ocijenila njihova uspje{nost i pribavile smjernice za njihovu doradbu i dopunu. Brzina promjena u suvremenom dru{tvu i kulturi, osobito kada je rije~ o kulturi i ‘ivotnim stilovima mlade‘i, nu‘no dovodi do zastarijevanja edukacijskih sadr‘aja. Kontinuirana evaluacija osigurava osuvremenjivanje nastave i nastavnih sadr‘aja te ja~a djelotvornost prevencijskih programa. 8.3. Mediji i civilno dru{tvo 88 Dru{tvene poruke i informacije vezane uz seksualnost koje mladi primaju iz razli~itih izvora ~esto su me|usobno suprotstavljene i kontradiktorne. Ta neuskla|enost, koja se zbog raznorodnih svjetonazorskih utjecaja u hrvatskom dru{tvu ne mo‘e potpuno isklju~iti, ~esto dovodi do: (a) selektivnog primanja informacija o na~inima prijenosa HIV-a i u~inkovitosti samoza{titnih pona{anja te (b) formiranja stavova s dru{tveno nepo‘eljnim posljedicama (npr. socijalna izolacija osoba s HIV/AIDS-om). Stoga smatramo va‘nim da se u javnosti pojavljuju provjerene, znanstveno utemeljene, informacije o riziku SPI i HIV/AIDS-a te na~inima prevencije. Vrlo je va‘no pristup prevenciji temeljiti na znanstvenim, a ne na ideolo{kim ili moralisti~kim premisama, jer dezinformacije o nedjelotvornosti kondoma mogu smanjiti vjerojatnost uporabe za{tite (usp. tablice 6.1. i 6.2.). U kontekstu distribucije HIV/AIDS relevantnih informacija i promicanja odgovornog pona{anja me|u mladima, osobito va‘nim dr‘imo ulogu javne televizije (u suradnji s edukacijskim i medijskim stru~njacima Hrvatske radiotelevizije trebala bi pokrenuti emisiju namijenjenu seksualnoj edukaciji djece izme|u 10 i 14 godina)52 i aktivnosti civilnih udruga koje se obra}aju mladima i seksualnim manjinama. Potrebnim smatramo i periodi~no emitiranje dobro dizajniranih TV i radijskih poruka koje normaliziraju i poti~u uporabu kondoma. 52 9. literatura 89 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 90 *** (2000.) Second generation surveillance of HIV. Geneva: World Health Organization i UNAIDS. *** (2003.) Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: World Health Organization *** (2005.) HIV/AIDS – epidemiolo{ka situacija u Hrvatskoj. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; http://www.hzjz.hr/epidemiologija/hiv.htm Ajdukovi}, D., Ajdukovi}, M. i R. Pri{lin (1991.) AIDS i mladi. Zagreb: Medicinska naklada. Aral, S. O., Holmes, K. K., Padian, N. S. i W. Cates (1996.) Overview: individual and population approaches to the epidemiology and prevention of sexually transmitted diseases and human immunodeficiency virus infection. Journal of Infectious Diseases 174 (Suppl 2): 127-133. Aral, S. O. (1999.) Sexual network patterns as determinants of STD rates: Paradigm shift in the behavioural epidemiology of STD made visible. Sexually Transmitted Disease 26: 262-264. Beluhan, A., Benc, M., [tampar, D. i P. Trenc (1973.) Poznavanje i primjena kontracepcije u srednjo{kolske omladine u SRH. Stanovni{tvo 10/11: 204-217. Blum, R. i K. Mmari (2004.) Risk and protective factors affecting adolescent reproductive health in developing countries. Geneva: World Health Organization. Bozon, M. i O. Kontula. (1998.) Sexual initiation and gender in Europe: A crosscultural analysis of trends in the twentieth century, u Hubert, M., Bajos, N. i Sandfort, T. /ur./ Sexual behaviour and HIV/AIDS in Europe. London: University College London Press. Brown, T. (2003.) Behavioral surveillance: Current perspectives, and its role in catalyzing action. JAIDS 32 (Suppl. 1): 12-17. Catchpole, M. (2001.) Sexually transmitted infections: control strategies. British Medical Journal 322: 1135-1136. 91 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Chan, D. K. i M. Fishebein. (1993.) Determinants of college women’s intentions to tell their partners to use condoms. Journal of Applied Social Psychology 23: 1455-1470. Diaz, T., De Cock, K., Brown, T., Ghys, P. D. i J. T. Boerma (2005.) New strategies for HIV surveillance in resource-constrained settings: An overview. AIDS 19 (Suppl. 2): 1-8. Dobravc-Poljak, J. (2000.) MEMOAIDS: Mladi educiraju mlade o AIDS-u. Zagreb: Klinika za dje~je bolesti Zagreb. Dowsett, G. i P. Aggleton (1999.) Young people and risk-taking in sexual relations, u Sex and youth: contextual factors affecting risk for HIV/AIDS. Geneva: UNAIDS. Fenton, K., Korovessis, C., Johnson, A. M. i sur. (2001.) Sexual behaviour in Britain: reported sexually transmitted infections and prevalent Chlamydia trachomatis infection. Lancet 358: 1851-1854. Garnett, G. P. (2002.) The geographical and temporal evolution of sexually transmitted disease epidemics. Sexually Transmitted Infections 78 (Suppl. 1): 14-19. 92 Garnett, G. P. i R. M. Anderson (1993.) Contact tracing and the estimation of sexual mixing patterns: the epidemiology of gonoccocal infections. Sexually Transmitted Diseases 20: 181-191. Garnett, G. P. i F. J. Bowden (2000.) Epidemiology and control and curable sexually transmitted diseases: opportunities and problems. Sexually Transmitted Diseases 27: 588-599. Grunseit, A. & S, Kippax (1997). Sexuality education and young people’s sexual behavior: A Review of Studies. Journal of Adolescent Research 12(4): 421-454. Hir{l-He}ej, V., [ikani}-Dugi}, N. i J. Dubravc-Poljak (1998.) Survey on knowledge, attitudes and sexual behavior of adolescents – students of secondary schools in Zagreb (Report). Zagreb: UNICEF. Hir{l-He}ej, V. i A. [tulhofer (2001.) Urban adolescents and sexual risk taking. Collegium Antropologicum 25: 195-212. Hod‘i}, A. i N. Bijeli} (2003.) Zna~aj roda u stavovima i seksualnom pona{anju adolescenata i adolescentica. Zagreb: CESI. Kirby, D. (1999.) Reflections on two decades of research on teen sexual behavior and pregnancy. Journal of School Health 69: 89-95. literatura Klavs, I., Rodrigues, L. C., Wellings, K., Kese, D. i R. Hayes (2004.) Prevalence of genital Chlamydia trachomatis infection in the general population of Slovenia: serious gaps in control. Sexually Transmitted Infections 80: 121-123. Kuzman, M., Mimica, J., Marde{i}, V., Mu{kovi}, K. i K. Ko‘ul (2002.) HIV/AIDSRelated risk behaviours in especially vulnerable young people in Croatia. Zagreb: UNICEF. Langenberg, A. G. M., Corey, L., Ashley, R. L. i sur. (1999.) A prospective study of new infections with herpes simplex virus type 1 and type 2. New England Journal of Medicine 341: 1432-1438. Laumann, E., Gagnon, J., Michael, R. i S. Michaels. (1994.) The Social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the United States. Chicago: University of Chicago Press. Lowndes, C. M. et al. (2004.) Surveillance systems for STIs in the European Union: facing a changing epidemiology. Sexually Transmitted Infections 80: 264-271. MacDonald, T. K. i A. M. Martieau (2002.) Self-esteem, mood, and intentions to use condoms: When does low self-esteem lead to risky health behaviors? Journal of Experimental Social Psychology 38: 299-307. Mamula, M. (2005.) Rasprostranjenost seksualnog nasilja, u M. Mamula i Komari}, N. /ur./ Seksualno nasilje – teorija i praksa. Zagreb: @enska soba. Pavi~i}, D. i sur. (2003.) Youth and AIDS – A Study of attitudes, knowledge, behavior and risks in the post-war Croatia. Collegium Antropologicum 27: 161-172. Pierpoint, T., Thomas, B., Judd, A., Brugha, R., Taylor-Robinson, D. i A. Renton (2000.) Prevalence of Chlamydia trachomatis in young men in north west London. Sexually Transmitted Infections 76: 273-6. Plummer, F. A., Simonsen, J. N., Cameron, D. W., Ndinya-Achola, J. O. i sur. (1991.) Co-factors in male-female sexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Journal of Infectious Diseases 163: 233-239. Pri{lin, R., Ajdukovi}, D. i M. Ajdukovi} (1999.) Strukturalni model za predvi|anje promjena preventivnih pona{anja u svezi s AIDS-om. Dru{tvena istra‘ivanja 8: 153-173. 93 hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) Salazar, L. F., Crosby, R. A., DiClemente, R. J., Wingood, G. M., Lescano, C. M., Brown, L. K., Harrington, K. i S. Davis (2005.) Self-esteem and theoretical mediators of safer sex among African American female adolescents: Implications for sexual risk reduction interventions. Health Education and Behavior 32: 413-427. Sterk, C. E. i H. Klein (2004.) Self-esteem and ’’at risk’’ women: Determinants and relevance to sexual and HIV-related risk behaviors. Women and Health 40: 75-92. [tulhofer, A. (2004.) Studien zum Sexualverhalten und ihr politischer Einfluss. Ein Überblick über die Sexualforschung in Kroatien zwischen 1971 und 2003. Zeitschrift für Sexualforschung 17: 267-280. [tulhofer, A. i A. Hod‘i}. (2003.) Seksualna edukacija u {koli - kakva je budu}nost u Hrvatskoj? Napredak 144: 40-51. [tulhofer, A., Jure{a, V. i M. Mamula (2000.) Problemati~ni u‘ici: rizi~no seksualno pona{anje u kasnoj adolescenciji. Dru{tvena istra‘ivanja 9: 867-893. [tulhofer, A., Jure{a, V. i M. Mamula (2003.) Longitudinalno pra}enje znanja o spolnosti, spolnog pona{anja i relevantnih stavova adolescenata, 1998. – 2003. (Izvje{taj). Zagreb: Dr‘avni zavod za za{titu obitelji, materinstva i mlade‘i. 94 [tulhofer, A., Anteri}, G. i S. [losar (2004.) Seksualna permisivnost, egalitarnost i odgovornost: longitudinalno istra‘ivanje seksualnosti u kasnoj adolescenciji, 1998.-2003. Revija za sociologiju. 35: 31-44. Trenc, P. i A. Beluhan (1973.) Ispitivanje stavova i aktivnosti u seksualnom ‘ivotu srednjo{kolske omladine u SR Hrvatskoj. Arhiv za za{titu majke i djeteta 17: 269320. Verbrugge, L. M. (1985.) Gender and health: an update on hypotheses and evidence. Journal of Health and Social Behaviour 26: 156-82. Wasserheit, J. N. (1992.) Epidemiological synergy: interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases. Sexually Transmitted Diseases 19: 61-77. Zaba, B., Slaymaker, E., Urassa, M. i J . T. Boerma (2005.) The role of behavioral data in HIV surveillance. AIDS 19(Suppl. 2): 39-52. Zenilman, J. M. (2001.) Sexually transmitted diseases, u K. E. Nelson, Williams, C. M. i Graham, A. /ur./. Infectious disease epidemiology. Theory and practice. Aspen publishers, Inc.: Gaithersburg. 10. upitnik 95 Ovim istra‘ivanjem nastojimo prikupiti podatke o seksualnom pona{anju, znanju i stavovima mladih u cijeloj Hrvatskoj. Vi ste, kao i ostalih tisu}u ispitanika, izabrani za sudjelovanje u istra‘ivanju slu~ajnim izborom. Va{a je anonimnost zajam~ena, a Va{i }e odgovori biti dostupni isklju~ivo ni‘e potpisanim istra‘iva~ima za potrebe znanstvenih analiza. Iznimno je va‘no da upitnik ispunite u cijelosti - iskreno odgovaraju}i na pitanja. Na upitnik se ne potpisujete, niti anketar bilje‘i podatke preko kojih bi Vas se kasnije moglo identificirati. U prosjeku, ispunjavanje upitnika traje 30 minuta. Hvala Vam na sudjelovanju. Dr. sc. Aleksandar [tulhofer, Filozofski fakultet Sveu~ili{ta u Zagrebu Dr. sc. Dean Ajdukovi}, Filozofski fakultet Sveu~ili{ta u Zagrebu Dr. sc. Kre{imir Kufrin, Filozofski fakultet Sveu~ili{ta u Zagrebu Mr. sc. Ivana Bo‘i~evi}, dr. med., [kola narodnog zdravlja A. [tampar, Medicinski fakultet Sveu~ili{ta u Zagrebu 1. Spol 1. Mu{ki 2. @enski 2. Koliko ste godina navr{ili? _______________________ 3. Jeste li do svoje 18. godine ‘ivjeli? 1. S oba roditelja 2. Samo s majkom 3. Samo s ocem 4. Ne{to drugo (navedite {to): _______________________________ 4. @ivite li s roditeljima? 1. Ne => (AKO STE ZAOKRU@ILI “NE”, PRESKO^ITE SLJEDE]E PITANJE I NASTAVITE ODGOVARATI OD PITANJA 6.) 2. Da 5. Koliko je Va{im roditeljima (starateljima, skrbnicima) poznato: 6. U kakvom ste mjestu proveli najve}i dio svog ‘ivota? 1. Manje od 10.000 stanovnika 2. Od 10.001 do 50.000 stanovnika 3. Od 50.001 do 100.000 stanovnika 4. Od 100.001 do 500.000 stanovnika 5. Vi{e od 500.000 stanovnika 7. Procijenite Va{e imovinsko stanje (odnosno imovinsko stanje Va{e obitelji, ako ‘ivite s roditeljima): 1. Mnogo lo{ije od ve}ine drugih 2. Ne{to lo{ije od ve}ine drugih 3. Ni bolje, ni lo{ije od ve}ine drugih 4. Ne{to bolje od ve}ine drugih 5. Mnogo bolje od ve}ine drugih 8. Koji je Va{ bra~ni status? 1. Neo‘enjen/neudana 2. O‘enjen/udana 3. @ivim s partnerom/partnericom, ali nismo u braku 4. Rastavljen/rastavljena 5. Ne{to drugo (navedite {to):_______________________________ 9. Kakav je Va{ odnos prema nauku Va{e Crkve? (Samo jedan odgovor!) 1. Nisam vjernik 2. Sumnjam i u neke od temeljnih postavki Crkvenog nauka 3. Prihva}am samo temeljna u~enja Crkve 4. Prihva}am Crkveni nauk, ali se s dosta toga ne sla‘em 5. Prihva}am nauk Crkve, iako se s ponekim dijelovima u~enja ne sla‘em 6. U potpunosti prihva}am sve {to nau~ava moja Crkva 10. Ako se izuzmu izuzetne prilike kao vjen~anja, pogrebi, kr{tenja, pono}na misa za Bo‘i} i sli~no, koliko ~esto idete na obrede karakteristi~ne za Va{u vjeru? (Samo jedan odgovor!) 1. Nisam vjernik 2. Nikada 3. Jednom u nekoliko godina 4. Nekoliko puta godi{nje 5. Jednom mjese~no 6. Jednom tjedno 7. Gotovo svakodnevno 11. Jesu li Vas u obitelji odgajali u vjerskom duhu? 1. Ne 2. Da, ali ne strogo 3. Da, od mene se tra‘ilo da dosljedno provodim vjerska na~ela 12. Koje su {kole zavr{ili Va{i roditelji? 13. Jeste li trenutno (jedan odgovor): 1. U~enik 2. Student 3. Zaposleni 4. Nezaposleni 5. Brinem o doma}instvu 14. Koju {kolu ste Vi osobno do sada zavr{ili? 1. Nepotpuna osnovna {kola 2. Zavr{ena osnovna {kola 3. Zavr{ena srednja {kola 4. Zavr{ena vi{a {kola ili fakultet 15. Mjesto, op}ina i ‘upanija prebivali{ta (mjesto koje pi{e u osobnoj iskaznici)? _____________________________________________________________________________ 16. Mjesto boravi{ta? (Ako se ispitanik nalazi, radi ili studira, izvan mjesta prebivanja.)____________________________________ 17. @upanija/regija boravi{ta?________________________________________________________ 18. Veli~ina mjesta boravi{ta? 1. Manje od 10.000 stanovnika 2. Od 10.001 do 50.000 stanovnika 3. Od 50.001 do 100.000 stanovnika 4. Od 100.001 do 500.000 stanovnika 5. Vi{e od 500.000 stanovnika 19. Tip smje{taja u boravi{tu? 1. roditeljski dom/vlastiti dom 2. podstanar/smje{taj kod prijatelja ili rodbine 3. studentski/u~eni~ki dom U sljede}im pitanjima ‘elimo saznati koliko toga Vam je poznato o spolno prenosivim bolestima, a poglavito HIV/ AIDS-u (SIDA). 20. Koje se od sljede}ih bolesti prenose seksualnim putem? 21. Mo‘e li se HIV/AIDS (SIDA) prenijeti: 22. Je li mogu}e za{titi se od zaraze HIV/AIDS-om na sljede}i na~in: 23. Molim Vas da procijenite to~nost navedenih tvrdnji: Ljudi imaju razli~ite stavove o osobama oboljelim od HIV/AIDS-a. U kojoj mjeri se Vi osobno sla‘ete, odnosno ne sla‘ete, sa sljede}im tvrdnjama o toj bolesti. 24. Koliko se sla‘ete sa sljede}im tvrdnjama? 25. Sada }emo Vam pro~itati nekoliko tvrdnji koje se odnose na mogu}a mi{ljenja Va{ih prijatelja o razli~itim stvarima vezanim uz seksualnost. Odnose li se slijede}e tvrdnje na Va{e prijatelje? 26. Koliko je svaki od ni‘e navedenih izvora va‘an za Va{e znanje o ljudskoj seksualnosti? (Odgovorite za svaku kategoriju.)? 27. Jeste li, tijekom {kolovanja, bili informirani o HIV/AIDS-u? Zaokru‘ite odgovor koji najbolje opisuje Va{e iskustvo (samo jedan odgovor). 1. Tijekom {kolovanja nisam dobio/dobila nikakve informacije o HIV/AIDS-u 2. Tijekom {kolovanja sam dobio/dobila samo najosnovnije informacije o HIV/AIDS-u (npr. HIV/AIDS je ukratko spomenut na satu biologije i sl.) 3. Tijekom {kolovanja sam dobio/dobila mnogo informacija o HIV/AIDSU (npr. u~ili smo o na~inima prijenosa virusa i na~inima za{tite, pisali o tome eseje i sl.) 4. Sudjelovao/sudjelovala sam u MEMOAIDS programu edukacije o HIV/AIDS-u koji se odr‘avao u mojoj {koli. 28. Kakvo je Va{e mi{ljenje o potrebi uvo|enja seksualnog odgoja u hrvatske {kole? 1. Ne bi ga trebalo uvesti 2. Trebalo bi ga uvesti 3. Ne znam 29. Koliko ste ~esto, tijekom poha|anja osnovne {kole, razgovarali o seksualnim temama s: 30. Koliko ~esto razgovarate o vlastitom seksualnom ‘ivotu s partnerom/partnericom? (Ako trenutno niste u vezi, odgovorite za posljednju vezu): 1. Nikada 2. Rijetko 3. Ponekad 4. ^esto 31. Sada bismo Vas ‘eljeli pitati za Va{e mi{ljenje o mu{ko-‘enskim odnosima i mjestu koje mu{karci i ‘ene trebaju imati u dru{tvu. Procijenite koliko se sla‘ete sa slijede}im tvrdnjama. 32. Slijede}e tvrdnje odnose se na neke moralne dileme. Koliko se sla‘ete sa svakom od tih tvrdnji? 33. Procijenite u kojoj mjeri se sla‘ete sa svakom od ni‘e navedenih tvrdnji: 34. Naposljetku, ‘eljeli bismo Vas pitati za Va{e mi{ljenje o razli~itim stvarima vezanim uz uporabu kondoma (prezervativa), o kojima ljudi imaju vrlo razli~ita mi{ljenja. UPITNIK ZA SAMOISPUNJAVANJE (@enska verzija) Ovaj dio upitnika ispunjavate sami. Molimo Vas da iskreno odgovorite na sva pitanja. Ako Vam ne{to nije jasno, slobodno se obratite anketaru. 1. Koja ste od sljede}ih seksualnih iskustava ve} imali? Zaokru‘ite odgovaraju}i broj za svaku kategoriju. AKO JO[ NISTE IMALI SEKSUALNI ODNOS (SNO[AJ), PRESKO^ITE SLJEDE]A PITANJA I NASTAVITE ODGOVARATI OD PITANJA 37. 2. Koliko ste imali godina pri prvom seksualnom odnosu (sno{aju)? _______________________ 3. Mislite li da ste prerano zapo~eli sa seksualnim odnosima? 1. Ne 2. Da 3. Ne znam 4. Procijenite koliko je svaki od ni‘e navedenih razloga utjecao na Va{u odluku o stupanju u prvi seksualni odnos (Zaokru‘ite u svakom redu pripadaju}i odgovor). 5. U vrijeme Va{eg prvog seksualnog odnosa, koliko je Va{ih prijatelja ve} imalo to iskustvo? 1. Nitko 2. Manjina 3. Otprilike polovina 4. Ve}ina 5. Svi ili gotovo svi 6. Jeste li pri prvom seksualnom odnosu Vi i Va{ partner/partnerica koristili neko sredstvo za{tite? Ako ste koristili vi{e njih, zaokru‘ite sva sredstva koja ste koristili. 1. Ne 2. Prekinuti sno{aj 3. Kondom (prezervativ) 4. Kontracepcijske pilule 5. Prirodne metode (brojanje plodnih dana, mjerenje bazalne temperature itd.) 6. Ne{to drugo, {to? ____________________________________ 7. Ne znam 7. Jeste li u posljednjih godinu dana imali «seks za jednu no}», odnosno seksualni odnos s tzv. slu~ajnim partnerom ili partnericom (osobom s kojom niste u vezi)? 1. Ne 2. Da 8. S koliko ste osoba imali seksualni odnos u posljednjih 12 mjeseci? Upi{ite broj. (Ako u tom razdoblju niste imali seksualni odnos, upi{ite ni{ticu - 0) _______________________ 9. Jeste li u posljednjih 12 mjeseci imali seksualni odnos s osobom koja je bila 10 ili vi{e godina starija od Vas? 1. Ne 2. Da 10. Od Va{eg prvog seksualnog odnosa do danas, s koliko ste osoba ukupno imali seksualni odnos, to jest sno{aj? Upi{ite broj: ___________________ 11. S koliko ste osoba ukupno imali samo/isklju~ivo oralni seks, a da s njima niste imali seksualni odnos? Upi{ite broj: ___________________ 12. Jeste li koristili neko sredstvo za{tite pri posljednjem seksualnom odnosu? (Ako ste koristili vi{e njih, zaokru‘ite sva sredstva koja ste koristili.) 1. Ne 2. Prekinuti sno{aj 3. Kondom (prezervativ) 4. Kontracepcijske pilule 5. Prirodne metode (brojanje plodnih dana, mjerenje bazalne temperature itd.) 6. Ne{to drugo, {to? ____________________________________ 7. Ne znam 13. Ako pri posljednjem odnosu niste koristili kondom (prezervativ), koji je bio glavni razlog? Samo jedan odgovor. 1. Koristili smo kondom 2. Zanijeli smo se 3. Nismo ga imali kod sebe 4. Preskupi su 5. Partner nije ‘elio koristiti 6. Ne volim ih koristiti 7. Kondomi partneru stvaraju probleme s erekcijom 8. Koristila sam ne{to drugo 9. Procijenila sam da nije potrebno 10. Planiram dijete 14. S kime ste imali taj posljednji seksualni odnos? 1. S mojim stalnim partnerom/partnericom 2. Sa slu~ajnim partnerom/partnericom (osobom s kojom nisam u vezi) 15. Prisjetite se svojih dosada{njih veza. Dok ste bili u vezi, jeste li ikada imali seksualni odnos i s nekom drugom osobom? 1. Ne 2. Da 16. Prisje}aju}i se svih seksualnih odnosa (vaginalnih i/ili analnih) koje ste imali tijekom posljednjih godinu dana, koliko ste ~esto koristili kondom? 1. U posljednjih godinu dana nisam imala seksualne odnose 2. Nikada 3. Rijetko 4. Ponekad 5. ^esto 6. Uvijek 17. U posljednjih godinu dana, koliko ste ~esto koristili kondom pri oralnom seksu? 1. U posljednjih godinu dana nisam imala oralni seks 2. Nikada 3. Rijetko 4. Ponekad 5. ^esto 6. Uvijek 18. Jeste li ikada nekome platili za seks? 1. Ne 2. Da 19. Jeste li ikada primili novac za seks? 1. Ne 2. Da 20. Jeste li koristili kondom pri posljednjem pla}enom seksualnom odnosu? 1. Nikad nisam imala takav odnos 2. Ne 3. Da 21. Procijenite koliko je vjerojatno da }ete koristiti kondom u prvom sljede}em seksualnom odnosu sa stalnim partnerom/partnericom? 1. Nemam stalnog partnera/partnericu 2. Sigurno ga ne}u koristiti 3. Vjerojatno ga ne}u koristiti 4. Ne mogu procijeniti 5. Vjerojatno }u ga koristiti 6. Sigurno }u ga koristiti 22. Procijenite koliko je vjerojatno da }ete koristiti kondom u prvom sljede}em seksualnom odnosu sa slu~ajnim partnerom/partnericom («odnos za jednu no}»)? 1. Ne mislim imati takav odnos 2. Sigurno ga ne}u koristiti 3. Vjerojatno ga ne}u koristiti 4. Ne mogu procijeniti 5. Vjerojatno }u ga koristiti 6. Sigurno }u ga koristiti 23. Koliko ~esto posti‘ete orgazam u seksu? 1. Nikada ili gotovo nikada 2. Rijetko 3. Ponekad 4. ^esto 5. Uvijek ili gotovo uvijek 24. Koliko ~esto prije seksualnog odnosa popijete jedno ili vi{e alkoholnih pi}a? 1. Nikada 2. Ponekad 3. ^esto 4. Uvijek ili gotovo uvijek 25. Koliko ste ~esto pod utjecajem neke droge kad imate seksualni odnos? 1. Nikada 2. Ponekad 3. ^esto 4. Uvijek ili gotovo uvijek 26. Koliko ste imali godina kada ste prvi put vidjeli neki pornografski sadr‘aj (film, fotografije itd.)? Ako se ne mo‘ete odmah sjetiti, poku{ajte se prisjetiti u kojem ste razredu bili kada se to dogodilo, pa onda izra~unajte svoju tada{nju dob. __________________________________ 27. Koliko ste ~esto, u posljednjih godinu dana, koristili pornografiju? 1. Nikada 2. Rijetko 3. Ponekad 4. ^esto 28. Koliko ~esto predla‘ete partneru/partnerici ne{to {to ste vidjeli u pornografskom filmu ili na fotografijama? 1. Nikada 2. Rijetko 3. Ponekad 4. ^esto 29. Va{i su seksualni partneri (osobe s kojima ste imali seks) do sada bili: 1. Isklju~ivo mu{karci 2. Uglavnom mu{karci 3. Podjednako mu{karci i ‘ene 4. Uglavnom ‘ene 5. Isklju~ivo ‘ene 30. Koliko sljede}e tvrdnje odgovaraju Va{em pona{anju u seksualnim situacijama? Zaokru‘ite odgovaraju}u brojku za svaku tvrdnju. 31. Jeste li u posljednjih godinu dana ne{to promijenili u svom seksualnom ‘ivotu da bi smanjili opasnost od zaraze HIV/AIDS-om? 1. Ne => (AKO STE ZAOKRU@ILI “NE”, PRESKO^ITE SLJEDE]E PITANJE I NASTAVITE ODGOVARATI OD PITANJA 33.) 2. Da 32. [to ste promijenili u svom seksualnom ‘ivotu zbog HIV/AIDS-a? Molimo zaokru‘ite odgovor za svaku kategoriju. 33. Jeste li ikada zatrudnjeli? 1. Ne 2. Da 34. Jeste li ikada rodili? 1. Ne 2. Da 35. Jeste li ikada imali spontani prekid trudno}e (ovo uklju~uje i poba~aj u~injen iz medicinskih razloga)? 1. Ne 2. Da 36. Jeste li ikada imali namjerni prekid trudno}e (abortus)? 1. Ne 2. Da SVI NASTAVLJAJU ISPUNJAVATI UPITNIK ODAVDE, BEZ OBZIRA JESU LI IMALI SEKSUALNI ODNOS (SNO[AJ) ILI NISU - OD PITANJA 37. 37. [to mislite, kolika je mogu}nost (tj. rizik) da se Vi osobno zarazite HIV/ AIDS-om? Zaokru‘ite odgovaraju}i broj na skali, na kojoj brojka 1 ozna~ava zanemariv rizik, a brojka 10 vrlo visok rizik zaraze: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 38. [to mislite, kolika je mogu}nost (tj. rizik) da se Vi osobno zarazite nekom drugom spolno prenosivom bolesti? Zaokru‘ite odgovaraju}i broj na skali, na kojoj brojka 1 ozna~ava zanemariv rizik, a brojka 10 vrlo visok rizik zaraze: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sljede}a tri pitanja odnose se na seksualno zlostavljanje, odnosno na situacije u kojima netko koristi Va{u spolnost protiv Va{e volje. 39. Je li Vas ikada netko prisilio – prijetnjama, ucjenom ili silom – na seksualni odnos ili neke druge seksualne aktivnosti? (Samo jedan odgovor.) 1. Ne => (AKO STE ZAOKRU@ILI “NE”, PRESKO^ITE SLJEDE]E PITANJE I NASTAVITE ODGOVARATI OD PITANJA 41.) 2. Da 3. Ne znam mo‘e li se to tako nazvati 4. Ne ‘elim odgovoriti 40. Koliko ste godina imali kada se to dogodilo? Ako Vam se takvo {to dogodilo vi{e puta, upi{ite koliko ste bili stari kada se to dogodilo prvi put. ________________________________ 41. Jeste li ikada prisilili nekoga – prijetnjama, ucjenom ili silom – na seksualni odnos ili neku drugu seksualnu aktivnost. (Samo jedan odgovor.) 1. Ne 2. Da 3. Ne znam mo‘e li se to tako nazvati 4. Ne ‘elim odgovoriti Na samom kraju, ‘eljeli bismo Vam postaviti nekoliko pitanja vezanih uz spolno prenosive bolesti. 42. Odre|enom se broju ‘ena dogodi da imaju neuobi~ajeni (poja~ani) iscjedak iz rodnice koji mo‘e biti pra}en svrbe‘om, neugodnim mirisom i peckanjem pri mokrenju. Jeste li Vi ikada imali takve simptome? 1. Ne 2. Da 43. Je li Vam – tijekom posljednjih 12 mjeseci - ustanovljena neka od sljede}ih spolno prenosivih bolesti? Drugim rije~ima, je li Vam lije~nik rekao da imate neku od njih? Ako jest, zaokru‘ite koje (Mogu}e vi{e odgovora): 1. Genitalni herpes 2. Trihomonas 3. Gonoreja (kapavac) 4. Gljivi~na infekcija (kandidijaza) 5. Sifilis 6. Klamidija (klamidijsku infekciju) 7. Humani papilomski virus (genitalne bradavice, kondilomi) 8. Nespecifi~ni uretritis 9. Hepatitis B 10. Hepatitis C 11. Neka druga spolno prenosiva bolest (koju?) _________________ 12. Imala sam spolno prenosivu bolest, ali ne mogu se to~no sjetiti koju 13. Nisam imala spolno prenosivu bolest u posljednjih 12 mjeseci 44. Je li Vam ikada ranije, to jest u razdoblju prije vi{e od godinu dana, lije~nik rekao da imate neku od tih spolno prenosivih bolesti? 1. Ne 2. Da (navedi koje:) ______________________________________ 45. Ako ste ikada imali spolno prenosivu bolest, jeste li to rekli svojom tada{njem partneru/partnerici? 1. Nikada nisam imala spolno prenosivu bolest 2. Ne 3. Da 4. Ne sje}am se 46. Ako ste imali spolno prenosivu bolest, jesu li Vam lije~nik ili medicinska sestra rekli da se i Va{ partner mora lije~iti: 1. Nikada nisam imala spolno prenosivu bolest 2. Ne 3. Da 4. Ne sje}am se 47. Jeste li se ikada testirali na HIV? 1. Ne 2. Da 48. U posljednje dvije godine, koliko ~esto ste bili kod ginekologa? 1. Nikada nisam bila kod ginekologa 2. Niti jednom 3. Jednom 4. Dva ili vi{e puta 49. U posljednje dvije godine, koliko puta Vam je ginekolog uradio tzv. papa test? 1. Nikada nisam bila kod ginekologa 2. Niti jednom 3. Jednom 4. Dva ili vi{e puta UPITNIK ZA SAMOISPUNJAVANJE (Mu{ka verzija) Ovaj dio upitnika ispunjavate sami. Molimo Vas da iskreno odgovorite na sva pitanja. Ako Vam ne{to nije jasno, slobodno se obratite anketaru. 1. Koja ste od sljede}ih seksualnih iskustava ve} imali? Zaokru‘ite odgovaraju}i broj za svaku kategoriju. AKO JO[ NISTE IMALI SEKSUALNI ODNOS (SNO[AJ), PRESKO^ITE SLJEDE]A PITANJA I NASTAVITE ODGOVARATI OD PITANJA 33. 2. Koliko ste imali godina pri prvom seksualnom odnosu (sno{aju)? _______________________ 3. Mislite li da ste prerano zapo~eli sa seksualnim odnosima? 1. Ne 2. Da 3. Ne znam 4. Procijenite koliko je svaki od ni‘e navedenih razloga utjecao na Va{u odluku o stupanju u prvi seksualni odnos (Zaokru‘ite u svakom redu pripadaju}i odgovor). 5. U vrijeme Va{eg prvog seksualnog odnosa, koliko je Va{ih prijatelja ve} imalo to iskustvo? 1. Nitko 2. Manjina 3. Otprilike polovina 4. Ve}ina 5. Svi ili gotovo svi 6. Jeste li pri prvom seksualnom odnosu Vi i Va{a partnerica/partner koristili neko sredstvo za{tite? Ako ste koristili vi{e njih, zaokru‘ite sva sredstva koja ste koristili. 1. Ne 2. Prekinuti sno{aj 3. Kondom (prezervativ) 4. Kontracepcijske pilule 5. Prirodne metode (brojanje plodnih dana, mjerenje bazalne temperature itd.) 6. Ne{to drugo, {to? ____________________________________ 7. Ne znam 7. Jeste li u posljednjih godinu dana imali «seks za jednu no}», odnosno seksualni odnos s tzv. slu~ajnom partnericom ili partnerom (osobom s kojom niste u vezi)? 1. Ne 2. Da 8. S koliko ste osoba imali seksualni odnos u posljednjih 12 mjeseci? Upi{ite broj. (Ako u tom razdoblju niste imali seksualni odnos, upi{ite ni{ticu - 0) _______________________ 9. Jeste li u posljednjih 12 mjeseci imali seksualni odnos s osobom koja je bila 10 ili vi{e godina starija od Vas? 1. Ne 2. Da 10. Od Va{eg prvog seksualnog odnosa do danas, s koliko ste osoba ukupno imali seksualni odnos, to jest sno{aj? Upi{ite broj: ___________________ 11. S koliko ste osoba ukupno imali samo/isklju~ivo oralni seks, a da s njima niste imali seksualni odnos? Upi{ite broj: ___________________ 12. Jeste li koristili neko sredstvo za{tite pri posljednjem seksualnom odnosu? (Ako ste koristili vi{e njih, zaokru‘ite sva sredstva koja ste koristili.) 1. Ne 2. Prekinuti sno{aj 3. Kondom (prezervativ) 4. Kontracepcijske pilule 5. Prirodne metode (brojanje plodnih dana, mjerenje bazalne temperature itd.) 6. Ne{to drugo, {to? ____________________________________ 7. Ne znam 13. Ako pri posljednjem odnosu niste koristili kondom (prezervativ), koji je bio glavni razlog? Samo jedan odgovor. 1. Koristili smo kondom 2. Zanijeli smo se 3. Nismo ga imali kod sebe 4. Preskupi su 5. Partnerica nije ‘eljela koristiti 6. Ne volim ih koristiti 7. Kondomi mi stvaraju probleme s erekcijom 8. Partnerica je koristila ne{to drugo 9. Procijenio sam da nije potrebno 10. Planiram dijete 14. S kime ste imali taj posljednji seksualni odnos? 1. S mojom stalnom partnericom/partnerom 2. Sa slu~ajnom partnericom/partnerom (osobom s kojom nisam u vezi) 15. Prisjetite se svojih dosada{njih veza. Dok ste bili u vezi, jeste li ikada imali seksualni odnos i s nekom drugom osobom? 1. Ne 2. Da 16. Prisje}aju}i se svih seksualnih odnosa (vaginalnih i/ili analnih) koje ste imali tijekom posljednjih godinu dana, koliko ste ~esto koristili kondom? 1. U posljednjih godinu dana nisam imao seksualne odnose 2. Nikada 3. Rijetko 4. Ponekad 5. ^esto 6. Uvijek 17. U posljednjih godinu dana, koliko ste ~esto koristili kondom pri oralnom seksu? 1. U posljednjih godinu dana nisam imao oralni seks 2. Nikada 3. Rijetko 4. Ponekad 5. ^esto 6. Uvijek 18. Jeste li ikada nekome platili za seks? 1. Ne 2. Da 19. Jeste li ikada primili novac za seks? 1. Ne 2. Da 20. Jeste li koristili kondom pri posljednjem pla}enom seksualnom odnosu? 1. Nikad nisam imao takav odnos 2. Ne 3. Da 21. Procijenite koliko je vjerojatno da }ete koristiti kondom u prvom sljede}em seksualnom odnosu sa stalnom partnericom/partnerom? 1. Nemam stalnu partnericu/partnera 2. Sigurno ga ne}u koristiti 3. Vjerojatno ga ne}u koristiti 4. Ne mogu procijeniti 5. Vjerojatno }u ga koristiti 6. Sigurno }u ga koristiti 22. Procijenite koliko je vjerojatno da }ete koristiti kondom u prvom sljede}em seksualnom odnosu sa slu~ajnom partnericom/ partnerom («odnos za jednu no}»)? 1. Ne mislim imati takav odnos 2. Sigurno ga ne}u koristiti 3. Vjerojatno ga ne}u koristiti 4. Ne mogu procijeniti 5. Vjerojatno }u ga koristiti 6. Sigurno }u ga koristiti 23. Koliko ~esto posti‘ete orgazam u seksu? 1. Nikada ili gotovo nikada 2. Rijetko 3. Ponekad 4. ^esto 5. Uvijek ili gotovo uvijek 24. Koliko ~esto prije seksualnog odnosa popijete jedno ili vi{e alkoholnih pi}a? 1. Nikada 2. Ponekad 3. ^esto 4. Uvijek ili gotovo uvijek 25. Koliko ste ~esto pod utjecajem neke droge kad imate seksualni odnos? 1. Nikada 2. Ponekad 3. ^esto 4. Uvijek ili gotovo uvijek 26. Koliko ste imali godina kada ste prvi put vidjeli neki pornografski sadr‘aj (film, fotografije itd.)? Ako se ne mo‘ete odmah sjetiti, poku{ajte se prisjetiti u kojem ste razredu bili kada se to dogodilo, pa onda izra~unajte svoju tada{nju dob. __________________________________ 27. Koliko ste ~esto, u posljednjih godinu dana, koristili pornografiju? 1. Nikada 2. Rijetko 3. Ponekad 4. ^esto 28. Koliko ~esto predla‘ete partnerici/partneru ne{to {to ste vidjeli u pornografskom filmu ili na fotografijama? 1. Nikada 2. Rijetko 3. Ponekad 4. ^esto 29. Va{i su seksualni partneri (osobe s kojima ste imali seks) do sada bili: 1. Isklju~ivo ‘ene 2. Uglavnom ‘ene 3. Podjednako ‘ene i mu{karci 4. Uglavnom mu{karci 5. Isklju~ivo mu{karci 30. Koliko sljede}e tvrdnje odgovaraju Va{em pona{anju u seksualnim situacijama? Zaokru‘ite odgovaraju}u brojku za svaku tvrdnju. 31. Jeste li u posljednjih godinu dana ne{to promijenili u svom seksualnom ‘ivotu da bi smanjili opasnost od zaraze HIV/AIDS-om? 1. Ne => (AKO STE ZAOKRU@ILI “NE”, PRESKO^ITE SLJEDE]E PITANJE I NASTAVITE ODGOVARATI OD PITANJA 33.) 2. Da 32. [to ste promijenili u svom seksualnom ‘ivotu zbog HIV/AIDS-a? Molimo zaokru‘ite odgovor za svaku kategoriju. SVI NASTAVLJAJU ISPUNJAVATI UPITNIK ODAVDE, BEZ OBZIRA JESU LI IMALI SEKSUALNI ODNOS (SNO[AJ) ILI NISU - OD PITANJA 33. 33. [to mislite, kolika je mogu}nost (tj. rizik) da se Vi osobno zarazite HIV/ AIDS-om? Zaokru‘ite odgovaraju}i broj na skali, na kojoj brojka 1 ozna~ava zanemariv rizik, a brojka 10 vrlo visok rizik zaraze: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 34. [to mislite, kolika je mogu}nost (tj. rizik) da se Vi osobno zarazite nekom drugom spolno prenosivom bolesti? Zaokru‘ite odgovaraju}i broj na skali, na kojoj brojka 1 ozna~ava zanemariv rizik, a brojka 10 vrlo visok rizik zaraze: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sljede}a tri pitanja odnose se na seksualno zlostavljanje, odnosno na situacije u kojima netko koristi Va{u spolnost protiv Va{e volje. 35. Je li Vas ikada netko prisilio – prijetnjama, ucjenom ili silom – na seksualni odnos ili neke druge seksualne aktivnosti? (Samo jedan odgovor.) 1. Ne => (AKO STE ZAOKRU@ILI “NE”, PRESKO^ITE SLJEDE]E PITANJE I NASTAVITE ODGOVARATI OD PITANJA 37.) 2. Da 3. Ne znam mo‘e li se to tako nazvati 4. Ne ‘elim odgovoriti 36. Koliko ste godina imali kada se to dogodilo? Ako Vam se takvo {to dogodilo vi{e puta, upi{ite koliko ste bili stari kada se to dogodilo prvi put. ________________________________ 37. Jeste li ikada prisilili nekoga – prijetnjama, ucjenom ili silom – na seksualni odnos ili neku drugu seksualnu aktivnost. (Samo jedan odgovor.) 1. Ne 2. Da 3. Ne znam mo‘e li se to tako nazvati 4. Ne ‘elim odgovoriti Na samom kraju, ‘eljeli bismo Vam postaviti nekoliko pitanja vezanih uz spolno prenosive bolesti. 38. Odre|enom se broju mu{karaca dogodi da imaju iscjedak iz penisa koji mo‘e biti pra}en peckanjem pri mokrenju. Jeste li vi ikada imali takve simptome? 1. Ne 2. Da 39. Je li Vam – tijekom posljednjih 12 mjeseci - ustanovljena neka od sljede}ih spolno prenosivih bolesti? Drugim rije~ima, je li Vam lije~nik rekao da imate neku od njih? Ako jest, zaokru‘ite koje (Mogu}e vi{e odgovora): 1. Genitalni herpes 2. Trihomonas 3. Gonoreja (kapavac) 4. Gljivi~na infekcija (kandidijaza) 5. Sifilis 6. Klamidija (klamidijsku infekciju) 7. Humani papilomski virus (genitalne bradavice, kondilomi) 8. Nespecifi~ni uretritis 9. Hepatitis B 10. Hepatitis C 11. Neka druga spolno prenosiva bolest (koju?) _________________ 12. Imao sam spolno prenosivu bolest, ali ne mogu se to~no sjetiti koju 13. Nisam imao spolno prenosivu bolest u posljednjih 12 mjeseci 40. Je li Vam ikada ranije, to jest u razdoblju prije vi{e od godinu dana, lije~nik rekao da imate neku od tih spolno prenosivih bolesti? 1. Ne 2. Da (navedi koje:) ______________________________________ 41. Ako ste ikada imali spolno prenosivu bolest, jeste li to rekli svojoj tada{njoj partnerici/partneru? 1. Nikada nisam imao spolno prenosivu bolest 2. Ne 3. Da 4. Ne sje}am se 42. Ako ste imali spolno prenosivu bolest, jesu li Vam lije~nik ili medicinska sestra rekli da se i Va{a partnerica mora lije~iti: 1. Nikada nisam imao spolno prenosivu bolest 2. Ne 3. Da 4. Ne sje}am se 43. Jeste li se ikada testirali na HIV? 1. Ne 2. Da hiv/aids i mladi – hrvatska 2005 informiranost o hiv/aids-u, stavovi i seksualno pona{anje u nacionalnom uzorku mlade‘i (18-24) 116 

HIV/AIDS, seksualno pona{anje, djeca bez roditelja i ugro`ena djeca Poznavanje na~ina preno{enja HIV-a i upotreba kondoma Jedan od najva`nijih preduslova za smanjenje stope inficiranosti HIV-om je ta~no poznavanje na~ina njegovog preno{enja i poznavanje strategija za prevenciju preno{enja. Ta~na informacija je prvi korak ka podizanju svijesti mladih ljudi i pru`anju sredstava za za{titu od infekcije. Zablude o HIV-u su ~este i mogu zbuniti mlade i tako ote`ati rad na prevenciji. Zablude o HIV-u ~esto variraju od regije do regije, iako su neke univerzalne (npr. da se HIV mo`e prenijeti ugrizom komarca ili ako s nekim dijelimo hranu). Specijalna sjednica Generalne skup{tine Ujedinjenih nacija o HIV/AIDS-u (UNGASS) je pozvala dr`ave da unaprijede znanja i vje{tine mladih ljudi kako bi se za{titili od HIV-a. Pokazatelji za mjerenje ovog cilja kao i Milenijumskog razvojnog cilja da se broj infekcije HIV-om smanji za pola uklju~uju podizanje nivoa znanja o HIV-u i njegovoj prevenciji, kao i promjenu pona{anja u cilju spre~avanja daljeg {irenja bolesti. HIV modul je primjenjen na `ene starosne dobi od 15 do 49 godina. Jedan pokazatelj koji je ujedno i Milenijumski razvojni cilj i UNGASS-ov pokazatelj je procenat mladih `ena koje imaju sveobuhvatno i ta~no znanje o prevenciji i transmisiji HIV-a. @enama je postavljeno pitanje da li znaju tri glavna na~ina spre~avanja transmisije HIV-a - imati samo jednog vjernog i neinficiranog partnera, svaki put koristiti kondom i uzdr`avati se od polnih odnosa. Rezultati su prikazani u Tabeli HA.1. Skoro sve `ene u BiH ~ule su za AIDS (97,6% u BiH, uklju~uju}i 97% u FBiH i 98,4% u RS). Me|utim, procenat `ena koje znaju sva tri glavna na~ina spre~avanja HIV transmisije je samo 63,8% u BiH (57,8% u RS te 67% u FBiH). U BiH, 84,3% `ena (86,5% u RS i 83% u FBiH) zna da je kori{tenje kondoma prilikom svakog polnog odnosa jedan od glavnih na~ina da se sprije~i transmisija HIV-a. Dok 92,9 % `ena u RS, te 90% `ena u FBiH zna barem jedan od na~ina, zna~ajan procenat `ena (7,1 u RS i 10% u FBiH) ne zna ni jedan od tri na~ina. Ukupan procenat `ena u BiH koje znaju barem jedan od na~ina prevencije je 91,5%, dok 8,5% ne zna ni jedan od tri na~ina prevencije. Tabela HA.2 prikazuje procenat `ena koje mogu ta~no identifikovati zablude u vezi sa HIV-om. Od ukupnog broja ispitanih `ena u BiH, 37,1 % (39,9 % u FBiH i 32,4 u RS) je prepoznalo dvije naj~e{}e zablude i znaju da osoba koja izgleda zdrava mo`e biti zara`ena. 87,2 % `ena zna da se HIV ne mo`e prenijeti natprirodnim silama, dok 89,8 % `ena zna da se HIV mo`e prenijeti kori{tenjem zajedni~ke igle. Tabela HA.3 kombinira informacije iz Tabele HA.1 i HA.2, te prikazuje procenat `ena koje znaju dva na~ina za spre~avanje preno{enja HIVa (76,4 % `ena) i pravilno identificiraju tri uobi~ajene zablude o na~inima preno{enja HIVa (37,1 %). Sveobuhvatno znanje o na~inima prevencije i preno{enja HIV-a je jo{ uvijek na prili~no niskom nivou. Ukupno gledano, 34,2 % `ena u BiH (37,5 % `ena u FBiH te 28,5 % u RS) je posjedovalo sveobuhvatno znanje. Procenat `ena u BiH koje posjeduju sveobuhvatno znanje o na~inima prevencije i preno{enja HIV-a je ve}i u urbanim podru~jima i iznosi 40,9 %, u odnosu na ruralna gdje sveobuhvatno znanje ima 30,1 % `ena. Poznavanje preno{enja HIV-a sa majke na dijete je tako|er va`an prvi korak za `enu da zatra`i testiranje na HIV tokom trudno}e kako bi se izbjeglo inficiranje bebe. @ene trebaju znati da se HIV mo`e prenijeti tokom trudno}e, poroda i preko maj~inog mlijeka. Nivo znanja me|u `enama starosti 15-49 godina u vezi sa preno{enjem HIV-a sa majke na dijete je prikazan u Tabeli HA.4. Ukupno 87,6% `ena u BiH (87,3% u FBiH i 88,2% u RS) zna da se HIV mo`e prenijeti sa majke na dijete. Procenat `ena koje znaju sva tri na~ina preno{enja HIV-a sa majke na dijete iznosi 69,1% u BiH, odnosno 70,3% u FBiH i 66% u RS, dok oko 10% `ena nije znalo ni jedan od na~ina preno{enja. 59 Pokazatelji o stavovima prema ljudima koji `ive sa HIV-om, ukazuju na koli~inu stigme i diskriminacije u zajednici. Stigma i diskriminacija su niske ako ispitanici poka`u prihvatljiv stav prilikom odgovora na sljede}a ~etiri pitanja: 1) brinuli bi o ~lanu porodice oboljelom od AIDS-a 2) kupili bi svje`e povr}e od osobe koja je HIV pozitivna 3) smatraju da HIV pozitivnoj nastavnici treba dozvoliti da predaje u {koli, i 4) ne bi krili HIV status ~lana porodice. Tabela HA.5 prikazuje stavove `ena prema ljudima koji `ive sa HIV/AIDS-om. Iz dobijenih pokazatelja, uo~ljiv je visok nivo netolerancije prema osobama oboljelim od HIV/AIDS-a. 64,2% `ena u BiH se sla`e sa najmanje jednim od diskriminatornih stavova. Jo{ jedan va`an pokazatelj je znanje o tome gdje se mo`e izvr{iti testiranje na HIV i kori{tenje takvih usluga. Odgovori na pitanja koja se odnose na posjedovanje informacija o instituciji gdje se testiranje na HIV mo`e obaviti kao i o tome da li su one ikada bile testirane su prikazana u tabeli HA.6 koja pokazuje da 59,1% u BiH (57,6% u FBiH i 52,6% u RS) poznaje mjesto na kojem se mo`e testirati. Od ovog procenta, samo 2,6% `ena se testiralo i njih 99% je dobilo povratnu informaciju o rezultatima istra`ivanja. Me|u `enama koje su rodile u periodu od dvije godine koje su prethodile studiji, procenat onih koje su i{le na savjetovanje i HIV testiranje tokom prenatalne za{tite prikazan je u Tabeli HA.7. Od `ena koje su se porodile u periodu od dvije godine prije istra`ivanja, njih 18,1% u BiH, uklju~uju}i 11,3% u FBiH te 28,5% u RS, je informisano o prevenciji HIV-a u okviru prenatalne za{tite, dok je njih 9,8% (3,9% u FBiH i 15,2% u RS) testirano na HIV u toku trudno}e i sve su dobile informaciju o rezultatima testiranja. Seksualno pona{anje koje je u vezi sa preno{enjem HIV-a Promovisanje sigurnog seksualnog pona{anja je od presudne va`nosti za smanjenje prevalence je HIV-a. Upotreba kondoma prilikom polnog odnosa, naro~ito sa povremenim partnerima, je naro~ito va`na za smanjenje {irenja HIV-a. U ve}ini zemalja, preko polovine novih HIV infekcija se javlja me|u mladim ljudima starosti 15-24 godine te }e shodno tome promjena u pona{anju u ovoj starosnoj grupi biti od naro~itog zna~aja za smanjenje novih infekcija. @enama starosti 15-24 godine postavljana su pitanja vezana za njihov polni `ivot kako bi se procijenio njihov rizik od infekcije HIV-om. Rizi~ni faktori za HIV uklju~uju polne odnose u ranoj dobi, polne odnose sa starijim mu{karcima, polne odnose sa osobama koje nisu bra~ni ili kohabitacioni partneri i nekori{tenje kondoma. 60 U~estalost seksualnih pona{anja koja pove}avaju rizik od HIV infekcije me|u `enama je prikazana u Tabeli HA.8 i grafikonu HA.2. Grafikon HA.2: Seksualno ponašanje koje pove}ava rizik od Infekcije HIV-om, BiH, 2005-2006. Upotreba kondoma tokom polnog odnosa sa mu{karcima koji nisu bra~ni partneri ili partneri sa kojima `ive u zajednici (tj. s povremenim partnerima) analizirana je me|u `enama starosti 15-24 godine koje su imale polne odnose sa takvim partnerima u prethodnoj godini (Tabela HA.9). U RS, 34,5% `ena starosti 15-24 godine, te 17,6 % u FBiH je navelo da su imale polne odnose sa povremenim partnerima u periodu od 12 mjeseci prije ankete. Ukupan procenat za BiH je 25,7%. Od svih `ena koje su navele da su imale polni odnos sa povremenim partnerom u BiH, 71% je koristilo kondom tokom polnog odnosa sa takvim partnerom (68,3% u RS i 72,5% u FBiH). Djeca bez roditelja i ugro`ena djeca Djeca bez roditelja ili djeca koja `ive u ugro`enim doma}instvima mogu biti pod pove}anim rizikom od zapostavljanja ili izrabljivanja ukoliko im roditelji nisu na raspolaganju da im pru`e pomo}. Pra}enje varijacija me|u razli~itim rezultatima dobijenim za djecu bez roditelja i ugro`enu djecu i pore|enje te djece sa njihovim vr{njacima nam omogu}ava da izmjerimo koliko dobro zajednice i dr`ave odgovaraju na njihove potrebe. Kako bi se mogle pratiti ove varijacije, potrebno je dati mjerljivu definiciju djece bez roditelja i ugro`ene djece. UNAIDS-ova Referentna grupa za monitoring i evaluaciju je razvila „proxy“ definiciju djece koja su pogo|ena morbiditetom i mortalitetom odraslih. Ova definicija klasifikuje djecu kao siro~ad i ugro`enu djecu ako su iskusila smrt bilo kojeg roditelja, ako je bilo koji od roditelja hroni~no bolestan ili ako je odrasla osoba (18-59 godina) u doma}instvu umrla (nakon hroni~ne bolesti) ili je bila hroni~no bolesna u godini koja je prethodila studiji. U~estalost djece koja ne `ive ni sa jednim roditeljem ili `ive samo sa majkom ili samo sa ocem je prikazana u Tabeli HA.10. Istra`ivanje je otkrilo da 0,4% djece u BiH (0,4% u RS i 0,5% u FBiH) ne `ivi sa biolo{kim roditeljima i da je 4,5% djece u BiH, uklju~uju}i 4,3% djece u RS i 4,6% djece u FBiH, ostalo bez jednog ili oba roditelja. 61 

Milan Bjeki} POLNE BOLESTI Vodi~ za mlade Gradski zavod za ko`ne i veneri~ne bolesti Beograd 2002. Milan Bjeki} POLNE BOLESTI Vodi~ za mlade Gradski zavod za ko`ne i veneri~ne bolesti Beograd 2002. P olne bolesti su se prvi put pojavile jo{ u drevnim civilizacijama. U Egiptu se, na primer, 1280. godine pre nove ere pomiwe epidemija oboqewa koje prema opisima odgovara dana{woj gonoreji. Stari Egip}ani su verovali u za{titni~ku mo} patuqaste bogiwe Bes, koja ih je posebno ~uvala od polnih bolesti. U skoro svakoj ku}i postojala je statua ove bogiwe a neki vernici su wen lik tetovirali na svojim butinama. Kakva je situacija danas, na po~etku tre}eg milenijuma? U svetu se svakog dana od neke polne bolesti zarazi oko 685000 qudi. Ono {to posebno zabriwava jeste sve ~e{}a pojava bolesti kod mladih (od 13 do 19 godina), i to na samom po~etku 1 wihovog aktivnog seksualnog `ivota. Mnoge polne bolesti mogu ostaviti trajne posledice – izazvati neplodnost (gonoreja i hlamidijaza) i maligne bolesti (neke virusne bradavice, hepatitis B), pa ~ak i smrt (SIDA). Da li se mo`emo za{tititi? Naravno – zdravstvenim vaspitawem i obrazovawem, upotrebom prezervativa i poverewem i qubavqu prema svom partneru. 2 [TA IZAZIVA POLNE BOLESTI? P olne bolesti izazivaju razli~iti mikroorganizmi: bakterije, virusi, paraziti i gqivice. U wihov svet ulazimo pomo}u svetlosnog ili elektronskog mikroskopa. Mo`emo ih prona}i u vaginalnom sekretu, menstrualnoj krvi, iscetku iz mokra}nog kanala, semenoj te~nosti (spermi), krvi i pquva~ki zara`ene osobe. Bakterije: Neisseria gonorrhoeae – izaziva gonoreju; Treponema pallidum – izaziva sifilis; Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum – izazivaju upale. 3 Virusi: Herpes simplex – izaziva genitalni herpes; Humani papilloma virusi – izazivaju polne bradavice; Hepatitis B i Hepatitis C – izazivaju zaraznu `uticu; HIV – izaziva SIDU. Paraziti: Trichomonas vaginalis – izaziva trihomonijazu; Pediculus pubis – izaziva stidnu va{qivost. Gqivice: Candida albicans – izaziva kandidijazu. 4 KAKO SE PRENOSE? P olne bolesti se prenose seksualnim kontaktom sa zara`enom osobom (genitalni, oralno-genitalni ili analno-genitalnii seks); zatim preko zara`ene krvi (retko transfuzijom, ~e{}e upotrebom zajedni~kih igala kod narkomana); kao i preko zara`enih predmeta ili delova ode}e (stidne va{i i trihomonijaza). 5 6 AZBU^NIK POLNIH BOLESTI Genitalni herpes Ovu virusnu infekciju karakteri{e pojava grupe vodenih plik~i}a u predelu genitalija koji prskawem ostavqaju bolne ranice, te uve}awe limfnih `lezda u preponama koje su bolno osetqive na dodir. Bolest se ~e{}e javqa kod mla|ih osoba u periodu od 2 do 20 dana nakon seksualnog odnosa sa partnerom koji ima genitalni herpes, ili nakon oralnog seksa sa osobom koja ima 7 herpes (groznicu) na usnama. Infekcija se prenosi direktnim kontaktom jer se virus nalazi u vodenim plik~i}ima na ko`i. Kod analnog seksa promene se pojavquju u zavr{nom delu debelog creva. Kada se genitalni herpes jednom dobije, virus ostaje do`ivotno u organizmu i ~esto se javqa na istom mestu. Ponovnom izbijawu herpesa prethodi ose}aj peckawa i svraba na mestu pojave vodenih plik~i}a; izbijawa su u~estalija kod napetih ili osoba pod stresom, kao i u trenutku pada otpornosti organizma. Promene traju od 7 do 10 dana i tada treba izbegavati seksualne odnose da bolest ne bi pre{la na partnera. Ako se herpes nalazi na usnama, u tom periodu treba izbegavati poqupce i oralni seks. Bolest se ne mo`e izle~iti, ali smetwe koje se javqaju prilikom izbijawa herpesa mogu se ubla`iti davawem odgovaraju}ih lekova. Gonoreja (kapavac, triper) Gonoreja je bakterijska infekcija koja se iskqu~ivo prenosi seksualnim kontaktom. Smetwe nastaju u periodu od 3 do 7 dana nakon seksualnog odnosa sa inficiranom osobom. Kod mu{karaca se javqa peckawe i svrab u mokra}nom kanalu, koji su pra}eni pojavom obilnog `utog 8 gnojnog iscetka. Kod `ena smetwe nisu toliko izra`ene, mo`e biti poja~an vaginalni sekret i prisutna bol u predelu doweg dela stomaka. Zbog toga `ene ~esto i ne znaju da su inficirane, te lako prenose oboqewe svojim partnerima. Nakon oralnog seksa sa zara`enom osobom javqa se crvenilo i upala grla. Ako se gonoreja ne le~i, nastaju posledice koje dovode i do steriliteta. U slu~aju infekcije oba partnera bi trebalo da se jave lekaru za ko`ne i polne bolesti radi le~ewa. 9 Kandidijaza Kandidijaza je naj~e{}a gqivi~na infekcija polnih organa. Kod `ena se javqa nesnosan svrab u predelu vagine, crvenilo i gusti kremastobeli sekret (VI grupa vaginalnog sekreta). Kod mu{karaca se na glavi}u polnog organa javqa crvenilo, otok, plitke ranice i blago perutawe. Kandida se prenosi seksualnim kontaktom sa osobom koja ima genitalnu kandidijazu, ali se mo`e javiti i nevezano za seksualne odnose: tokom trudno}e, kod osoba koje zbog neke bolesti uzimaju antibiotike, kod povi{enog nivoa {e}era u krvi ({e}erna bolest) kao i kod stawa smawenog imuniteta organizma. Kada se primete ovakve promene na genitalijama, potrebno je obratiti se lekaru radi le~ewa. Kondilomi (polne bradavice) Kondilomi su mekane bradavice, obi~no veli~ine ~iode, izdu`enog ili karfiolastog izgleda, crvenkastoru`i~aste boje ili boje ko`e. Posle nekoliko nedeqa, meseci, pa ~ak i vi{e godina nakon seksualnog odnosa sa zara`enom osobom javqaju se bradavice po ko`i i sluzoko`i genitalija, u predelu oko ~mara, a ponekad i na sluzoko`i usne dupqe. Izuzev {to vide bra10 davi~aste promene na polnom organu, oboleli obi~no nemaju nikakve smetwe. Bradavice se mogu javiti i u mokra}nom kanalu, i na grli}u materice, a to se ne vidi golim okom. Ako se ne le~e, promene na grli}u mogu da izazovu jednog dana rak grli}a materice, te je neophodno da devojke mladi}a koji imaju ovu virusnu infekciju obavezno idu na ginekolo{ki pregled. SIDA SIDA predstavqa posledwi stadijum infekcije izazvane virusom humane imunodeficijencije (HIV-om), koji trajno o{te}uje odbrambene }elije organizma. Virus se prenosi seksualnim kontaktom i preko zara`ene krvi – naj~e{}e upotrebom zajedni~kih igala kod intravenskih narkomana. Bolest mo`e preneti i inficirana majka-trudnica na plod. Posle ulaska virusa u organizam, naj~e{}e nakon jedne do tri nedeqe, dolazi do znakova infekcije: povi{ena temperatura, gu{oboqa, malaksalost i osip po ko`i. Tek nakon 6 do 12 nedeqa posle infekcije javqaju se u krvi antitela na HIV virus i osoba postaje seropozitivna, {to se potvr|uje pozitivnim nalazom testiranog uzorka krvi. Nekoliko godina posle inficirawa, osoba koja je HIV pozitivna ne pokazuje 11 nikakve znakove bolesti, ali virus mo`e preneti na svoje seksualne partnere. U ranim fazama nastanka bolesti oboleli mogu imati uve}ane limfne `lezde po ~itavom telu, zatim ~este i dugotrajne prolive, groznice, gubitak u telesnoj te`ini i ~esto ponavqawe banalnih infekcija. Usled potpunog nedostatka imuniteta (odbrambenih mogu}nosti organizma) u kasnijim fazama razvija se SIDA i karakteri{e se pojavom te{kih infekcija koje mogu napasti plu}a, mozak, sistem organa za varewe i ko`u. Bolest je uvek smrtonosna. U terapiji se koriste lekovi koji ne elimini{u virus iz organizma ali usporavaju wegovo razmno`avawe. 12 Sifilis U Evropi sifilis se prvi put pojavio krajem XV veka. Prema jednoj teoriji doneli su ga Kolumbovi mornari nakon povratka iz Novog sveta. Bolest se mo`e javiti u tri stadijuma. Na mestu gde je bakterija u{la u organizam (naj~e{}e u predelu genitalija, usne dupqe i zavr{nog dela debelog creva), tri nedeqe nakon seksualnog odnosa sa osobom koja ima sifilis, javqaju se promene tipi~ne za ovo oboqewe. Prvo, takozvani tvrdi ulkus, tj. ranica obi~no ovalnog oblika, bezbolna, sa tvrdim ivicama, a nedequ dana kasnije i uve}ane limfne `lezde, veli~ine le{nika, koje su tvrde i bezbolne na dodir. 13 Ako se bolest ne le~i bakterije se krvotokom {ire po ~itavom organizmu i nastaje drugi stadijum bolesti koji se karakteri{e ospom po ~itavoj ko`i i vidqivim delovima sluzoko`e, ispadawem kose, koja se proredi kao da su je ‘’pojeli moqci’’. U tre}em stadijumu javqaju se destruktivne promene na ko`i i sluzoko`ama, zatim promene na srcu, krvnim sudovima, mozgu, ki~menoj mo`dini i nervima. U toku trudno}e zara`ena majka mo`e bolest preneti na svoj plod usled ~ega mo`e do}i do poba~aja, ra|awa bolesnog ili mrtvog deteta. Kada se primete prve promene na genitalijama, veoma je va`no javiti se lekaru radi postavqawa ta~ne dijagnoze i le~ewa. Stidne va{i Stidne va{i zahvataju naj~e{}e delove tela obrasle dlakom: predeo iznad genitalija (pubis), gorwi deo butina, pazuhe, a re|e trepavice i kosu. Odrasla va{ `ivi sa glavom ukopanom u koren dlake i slabo je pokretna. Jaja (gwide) iz kojih izrastaju odrasle va{i `enka lepi za dlake. @ivotni ciklus od gwide do odrasle va{i iznosi od 22 do 27 dana. Va{i se hrane iskqu~ivo krvqu, pa se na dowem ve{u obolelih ~esto mogu na}i crvenomrke ta~kice. 14 Obolele osobe se `ale na svrab u pubi~noj regiji, a ~e{awe mo`e izazvati i bakterijske infekcije. Va{i se prenose seksualnim kontaktom, a re|e i spavawem u istoj posteqi. Trihomonijaza Bolest koju izaziva parazit Trichomonas vaginalis naj~e{}e se prenosi seksualnim kontaktom, ali se mo`e preneti i preko inficira- nih pe{kira, sun|era za kupawe i klozetskih daski. Kod mu{karaca oboqewe po~iwe upalom mokra}nog kanala sa blagim svrabom i pojavom sluzavog iscetka. Me|utim, inficirana osoba 15 veoma ~esto nema nikakve smetwe. Kod `ena se obi~no javqa obilan penu{av vaginalni sekret, neprijatnog mirisa, takozvana peta grupa sekreta. Nakon postavqene dijagnoze infekcija se uspe{no le~i. Hepatitis B Hepatitis B je zarazno oboqewe koje se karakteri{e o{te}ewem jetre i mo`e biti pra}eno `uticom. Naj~e{}e se prenosi inficiranom krvqu, transfuzijom, upotrebom zajedni~kih inficiranih igala (naro~ito kod narkomana), tetova`om i seksualnim kontaktima. Virus se mo`e na}i u pquva~ki, krvi, suzama, mokra}i, vaginalnom sekretu i semenoj te~nosti. Nakon kontakta sa virusom bolest se ispoqava u periodu od 60 do 180 dana. Obi~no po~iwe sa malaksalo{}u, zamorom, bolovima u zglobovima i promenama na ko`i. @utica se postepeno pojavquje, vidi se na beowa~ama i po ko`i, a boja mokra}e je tamnija. Kod nekih bolesnika dolazi do te{kog o{te}ewa jetre i nastanka kome, a neki, pak, postaju hroni~ni nosioci virusa u organizmu i nemaju nikakve tegobe a bolest mogu preneti na svoje seksualne partnere. Bolest se mo`e preneti i sa trudnice na plod. 16 Le~ewe podrazumeva mirovawe, odgovaraju}u dijetu i primenu lekova. Osobe koje se nalaze pod pove}anim rizikom da obole od ove infekcije mogu se za{tititi vakcinom. Hlamidijaza Ovo je naj~e{}a polna infekcija koja se javqa kod mladih osoba koje su imale ve}i broj seksualnih partnera. Bolest po~iwe jednu do dve nedeqe nakon seksualnog odnosa sa inficiranom osobom pojavom `arewa i peckawa u mokra}nom kanalu, te blago zamu}enog ili beli~astog oskudnog iscetka. Kod velikog broja inficiranih osoba bolest ne izaziva nikakve smetwe ili su one, pak, veoma blage, te se oboleli ne javqaju lekaru a bolest prenose na svoje seksualne partnere. Tako infekcija biva neprime}ena, a kod du`eg trajawa nastaju upale genitalnih organa koje su ~esti uzrok neplodnosti kod mu{karaca i `ena. Zato je neophodno da osobe koje su imale ve}i broj partnera sa kojima su praktikovale seksualne odnose bez za{tite (prezervativa) jave lekaru radi pregleda i eventualnog le~ewa. Tako se spre~avaju ne`eqene posledice. 17 18 RIZI^NI SEKSUALNI ODNOSI Rizi~ni su svi seksualni odnosi bez upotrebe prezervativa, a naro~ito: 1. Seks sa nepoznatim partnerom ili osobom koju ste istog dana upoznali na nekoj `urci, u kafi}u ili diskoteci ... Za{to? Zato {to o toj osobi, a pogotovo o wenom zdravqu ni{ta ne znate; mnoge polne bolesti nisu pra}ene prisustvom vidqivih znakova. 2. Seks sa promiskuitetnom osobom, tj. osobom koja ima ve}i broj seksualnih partnera. 19 Za{to? Zato {to u seksualnom kontaktu sa wom, indirektno dolazimo u vezu sa eventualnim polnim bolestima svih wenih dotada{wih partnera. 3. Seks sa prostitutkama. Za{to? Zato {to prostitucija kod nas nije legalizovana, te one nemaju obaveznu i redovnu zdravstvenu kontrolu, a imaju veliki broj partnera. 4. Seks sa intravenskim narkomanima. Za{to? Zato {to oni ~esto koriste zajedni~ke igle koje nisu sterilisane pa se putem zara`ene krvi infekcija prenosi sa jedne osobe na drugu. 5. Seks pod uticajem alkohola ili droge. Za{to? Zato {to kod alkoholizma i narkomanije, takozvanih bolesti zavisnosti, dolazi do totalnog odsustva moralnih normi i apsolutne nekriti~nosti pri izboru seksualnog partnera. 20 KAKO SE ZA[TITITI? 1. Podizawem nivoa zdravstvene prosve}enosti; 2. Izbegavawem rizi~nih seksualnih odnosa; 3. Redovnom upotrebom prezervativa; 4. Praktikovawem seksualnih odnosa samo sa jednim pouzdanim partnerom. Ako se pojave bilo kakve smetwe, potrebno je da se obratite lekaru za ko`ne i polne bolesti (dermatovenerologu). Nikako ne bi trebalo da sami, ili po savetu prijateqa zapo~iwete le~ewe. Seksualno aktivne devojke trebalo bi da jednom u {est meseci odlaze na redovne ginekolo{ke preglede. 21 22 [TA SMO NAU^ILI? Na postavqena pitawa odgovori}ete tako {to }e te zaokru`iti samo jedan od ponu|enih odgovora. Ako ste na sva pitawa odgovorili ta~no, ~estitamo. Va{e znawe o polnim bolestima dovoqno je da za{titite sebe i svoga partnera. U slu~aju da na neka pitawa niste odgovorili ta~no, savetujemo Vam da pa`qivije prou~ite ovaj priru~nik. 23 P I TA W A : 1. Koja polna bolest mo`e izazvati rak grli}a materice? a) gonoreja b) hlamidijaza c) sifilis d) kondilomi 2. Iako obolela osoba nije imala seksualne odnose, ponekad nakon upotrebe antibiotika mogu se pojaviti i promene na genitalijama. Ovo oboqewe je: a) gonoreja b) kandidijaza c) trihomonijaza d) genitalni herpes 24 3. Koja od polnih infekcija izaziva sterilitet (neplodnost) ako se ne le~i? a) hlamidija b) trihomonijaza c) kandidijaza d) kondilomi 4. Koja od polnih bolesti se mo`e preneti preko inficirane krvi? a) gonoreja b) hlamidija c) kondilomi d) hepatitis B 5. [estu grupu vaginalnog sekreta izaziva slede}i mikroorganizam: a) Candida albicans b) Trichomonas vaginalis c) Neisseria gonorrhoea d) Chlamydia trachomatis 25 6. Nakon tri nedeqe od seksualnog odnosa sa zara`enom osobom u predelu genitalija se javqa ranica pra}ena bezbolnim uve}awem limfnih `lezda. Ovo oboqewe je: a) genitalni herpes b) hepatitis B c) sifilis d) gonoreja 7. U kontaktu sa osobom koja je nosilac HIV virusa infekcija se mo`e preneti: a) rukovawem b) poqupcem c) upotrebom zajedni~kog brija~a d) zajedni~kim kupawem u bazenu 8. Koja od navedenih bolesti nije izazvana virusom? a) kondilomi b) hlamidija c) SIDA d) genitalni herpes 26 9. Koje od navedenih pona{awa nije rizi~no? a) seks sa novim partnerom b) seks pod uticajem alkohola c) seks uz upotrebu prezervativa d) intravenska upotreba droga 10. Pojava `utog gnojnog iscetka iz mokra}nog kanala karakteristi~na je za: a) trihomonijazu b) gonoreju c) hlamidiju d) kandidijazu 27 ODGOVOR I: 1) d; 2) b; 3) a; 4) d; 5) a; 6) c; 7) c; 8) b; 9) c; 10) b. 28 SPISAK LITERATURE: Bartlett JG, ed. The Johns Hopkins Hospital 1997 guide to medical care of patients with HIV infection. Baltimore:Williams & Wilkins, 1997: 1-190. Bjeki} M. Procena faktora rizika za ponovno obolevawe od veneri~nih bolesti-korelacija sa sociopatolo{kim pojavama i karakteristikama li~nosti. Doktorska disertacija. Medicinski fakultet, Beograd 1998. Gonzalez E, Rhodes AR. Sexually transmitted diseases-an overview.In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, et al, eds. Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill, 1986: 2385-2394. Khanna J, Vanlook PFA, Griffin PD. Reproductive Health: A key to brighter future. Biennial report 1990-1991. Geneva: World Health Organization, 1992: 171. Morton RS. Sexual attitudes, preferences and infections in Ancient Egypt. Genitourin Med 1995; 71: 180-186. 29 Dr sci med. Milan Bjeki} Polne bolesti – vodi~ za mlade (autorsko izdawe) Recenzent: Doc. dr sci med. Sandra [ipeti}-Gruji~i} Lektor: Mr Stanislav Stankovi} DTP: Petar \eli} Ilustracije: Vesna Vujadinovi} [tampa: „Timgraf“ Bulevar Nikole Tesle 3, Beograd Tira`: 2000 CIP - Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd 616.97(035.053.6) BJEKI], Milan Polne bolesti : vodi~ za mlade / Milan Bjeki} ; (ilustracije Vesna Vujadinovi}). Beograd : M. Bjeki}, 2002. (Beograd : Timgraf). - 32 str. : ilustr. : 18 cm Tira` 2000. - Bibliografija: - str. 31 ISBN 86-903049-0-8 a) Veneri~ne bolesti - Priru~nici COBISS-ID 98070796 30 

HIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE VIREMIJA uWESTERN BLOTC uAIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI TUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTA TESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA WESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAAR INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI IMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS AIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV PREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA ELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV ANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA WESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAAR INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI IMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS AIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV PREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA ELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV ANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA WESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAAR INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI IMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS AIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV PREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA ELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV ANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA WESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAAR INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA uWESTERN BLOT uAIDS uANTIRETROVIRUSNI IMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE uPREVENCIJA uSEROSTATUS AIDS uANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI uCD4 uCD4 LIMFOCITI uELISA uHAART uHIV uHIV PREVENCIJA uSEROSTATUS uTESTIRANJE NA HIV uVERTIKALNA TRANSMISIJA uVIREMIJA ELISA uHAART uHIV uHIV BOLEST uIMUNOLOŠKI SUSTAV uLIJEÈENJE uOPORTUNISTIÈKE HIV / AIDS, stigma i diskriminacija u Pojmovnik HIV / AIDS-a HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a United States Agency for International Development (USAID) American International Health Alliance (AIHA) Škola narodnog zdravlja "Andrija Štampar" Listopad, 2004. HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 1 Ovaj priruènik je rezultat okruglog stola održanog u travnju 2004 u Zagrebu, s svrhom obraæanja na stigmatizaciju i diskriminaciju ljudi koji žive s HIV/AIDS-om, a omoguæen je kroz potporu US Agency for International Development(USAID), s kooperativnim dogovorom s American International Health Alliance (AIHA). Stavovi izraženi u priruèniku su stavovi autora, i ne slijede stavove USIAD i AIHA. Obje organizacije odrièu se odgovornosti nastale u sluèaju bilo kakvih grešaka, propusta ili drugih problema koji bi mogli proizaæi iz ove publikacije. AUTORI: Jadranka Mimica, United Nations programme on HIV/AIDS (UNAIDS) Tatjana Nemeth Blažiæ, Hrvatski zavod za javno zdravstvo Dorino Manzin, Grupa za prava seksualnih i rodnih manjina "Iskorak" Luka Vonèina, Škola narodnog zdravlja "Andrija Štampar" Mario Harapin, Hrvatsko novinarsko društvo, Hrvatski radio Danijela Lešo, Škola narodnog zdravlja "Andrija Štampar" Iva Jovoviæ, Udruga za unapreðenje kvalitete življenja "Let" Rok Èivljak, Klinika za infektivne bolesti "Dr. Fran Mihaljeviæ" Stipe Oreškoviæ, Škola narodnog zdravlja "Andrija Štampar" Dražen Laliæ, Fakultet politièkih znanosti Tomislav Vurušiæ, Hrvatska udruga za oboljele od HIV-a Maja Hasanbašiæ, Centar za ljudska prava Ira Gjenero-Margan, Hrvatski zavod za javno zdravstvo Dobrica Ronèeviæ, Zavod za javno zdravstvo Primorsko-goranske županije Ðana Pahor, Zavod za javno zdravstvo Primorsko-goranske županije IZDAVAÈ: Škola narodnog zdravlja “Andrija Štampar” GLAVNI UREDNIK: Stipe Oreškoviæ DIZAJN I GRAFIÈKA PRIPREMA: Alma Šimunec-Joviæ NAKLADA: 1000 Disclaimer: Stavovi objavljeni u ovom pojmovniku ne odgovaraju nužno stavovima USAID-a, AIHA-e i Škole narodnog zdravlja “Andrija Štampar”. 2 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 
$%  &   
   '       #(     )$%  #*'       '   #+     , -               )           .         #/ .    '    '& $%%0#   1  .      $% '   # * '       ,  
            )      .  # )       .                  ,    &   #2' )                       #     &      '     )      ' #        ,3
   )      . ,       &   #     . ,    .  ).      #   '      ,3
 ,     '       . ,3
#/      4      ,3
) &    ') ))  ' #5     )      )     &) .  )   # 6     &         &         # *                  &           .    #    )       &     .7!  "# HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 3 KAIDS KANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI KCD4 KCD4 LIMFOCITI KELISA KHAART KHIV KHIV BOLEST KIMUNOLOŠKI SUSTAV KLIJEÈENJE K OPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE K PREVENCIJA K SEROSTATUS K TESTIRANJE NA HIV K VERTIKALNA TRANSMISIJA K VIREMIJA KWESTERN BLOT KAIDS KANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI KCD4 KCD4 LIMFOCITI KELISA KHAART KHIV KHIV BOLEST KIMUNOLOŠKI SUSTAV K LIJEÈENJE K OPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE K PREVENCIJA KSEROSTATUS KTESTIRANJE NA HIV KVERTIKALNA TRANSMISIJA KVIREMIJA KWESTERN BLOT KAIDS KANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI K CD4 K CD4 LIMFOCITI K ELISA K HAART K HIV K HIV BOLEST KIMUNOLOŠKI SUSTAV KLIJEÈENJE KOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE KPREVENCIJA KSEROSTATUS KTESTIRANJE NA HIV KVERTIKALNA TRANSMISIJA K VIREMIJA K WESTERN BLOT K AIDS KANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI K CD4 KCD4 LIMFOCITI K ELISA KHAART KHIV KHIV BOLEST KIMUNOLOŠKI SUSTAV KLIJEÈENJE K OPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE K PREVENCIJA K SEROSTATUS K TESTIRANJE NA HIV K VERTIKALNA TRANSMISIJA K VIREMIJA KWESTERN BLOT KAIDS KANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI KCD4 KCD4 LIMFOCITI KELISA KHAART KHIV KHIV BOLEST KIMUNOLOŠKI SUSTAV K LIJEÈENJE K OPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE K PREVENCIJA KSEROSTATUS KTESTIRANJE NA HIV KVERTIKALNA TRANSMISIJA KVIREMIJA KWESTERN BLOT KAIDS KANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI K CD4 K CD4 LIMFOCITI K ELISA K HAART K HIV K HIV BOLEST KIMUNOLOŠKI SUSTAV KLIJEÈENJE KOPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE KPREVENCIJA KSEROSTATUS KTESTIRANJE NA HIV KVERTIKALNA TRANSMISIJA K VIREMIJA K WESTERN BLOT K AIDS KANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI K CD4 KCD4 LIMFOCITI K ELISA KHAART KHIV KHIV BOLEST KIMUNOLOŠKI SUSTAV KLIJEÈENJE K OPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE K PREVENCIJA K SEROSTATUS K TESTIRANJE NA HIV K VERTIKALNA TRANSMISIJA K VIREMIJA KWESTERN BLOT KAIDS KANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI KCD4 KCD4 LIMFOCITI KELISA KHAART KHIV KHIV BOLEST KIMUNOLOŠKI SUSTAV K LIJEÈENJE K OPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE K PREVENCIJA 4 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a Osnovni pojmovi A AIDS IDS je krajnji i najteži stadij infekcije HIV-om uzrokovan teškim ošteæenjem imunoga sustava. AIDS je zapravo naziv za skupinu bolesti koje se javljaju kao posljedica slabljenja imuniteta èovjeka koji je inficiran HIV-om. Brojni mikroorganizmi s kojima se èovjek svakodnevno suoèava i uspješno ih svladava, kod oboljelih AIDS-om dovode do nastanka široka spektra upalnih bolesti pa bolesnik na koncu umre od infekcije uzrokovane mikroorganizmom (bakterije, virusa, gljivica, rikecija, itd ) što za zdrave ljude ne predstavlja znatnu opasnost. HIV takoðer izravno ošteæuje stanice živèanog sustava èime uzrokuje teške neurološke bolesti (HIV encefalopatija). Osoba koja je inficirana HIV-om ne mora ujedno imati i AIDS. Dijagnoza AIDS-a se postavlja na temelju broja T-limfocita (CD4 stanica) te prisustva oportunistièkih infekcija i malignih bolesti koje se pojavljuju tijekom infekcije HIV-om. AIDS je skraæenica engleskoga naziva “Acquired Immunodeficiency Syndrome”, što prevedeno na hrvatski znaèi SINDROM STEÈENOG NEDOSTATKA IMUNOSTI. A – “Acquired” znaèi “steèen” jer to je stanje koje netko stjeèe nakon infekcije (zaraze) HIV-om; nije stanje koje je nasljedno, odnosno koje se prenosi genetski; I – “Immune” odnosi se na “imuni sustav” jer utjeèe na nj, tj. na specijalizirane stanice u organizmu koje se bore protiv razlièitih stranih tijela i mikroorganizama (bakterija, gljivica, virusa); D – “Deficiency” znaèi “deficijencija” jer nastaje slabost imunog sustava pa obrambene snage više nemaju sposobnost uèinkovite borbe protiv razlièitih stranih tijela i mikroorganizama; S – “Syndrome” znaèi “sindrom” jer oznaèava skup stanja i znakova bolesti koji su karakteristièni za odreðenu bolest; netko tko ima AIDS može bolovati od široka spektra razlièitih bolesti i oportunistièkih infekcija. Francuska skraæenica za tu bolest je SIDA – “syndrome d’immunode´ficience acquise”, a u prijevodu znaèi isto. HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 5 ANTIRETROVIRUSNI LIJEKOVI To su djelotvorni lijekovi protiv retrovirusa meðu kojima je HIV. CD4 CD4 je molekula na površini limfocita CD4 na koju se veže HIV. CD4 LIMFOCITI Limfociti CD4 su vrsta bijelih krvnih stanica (dijelovi imunološkog sustava) na koje se veže HIV; odražavaju stanje imunološkog sustava. ELISA “Enzyme-Linked Immunosorbent Assay” je laboratorijski test kojim se u krvi otkrivaju protutijela na uzroènike bolesti. Time se dobiva neizravna informacija o infekciji. Test na HIV otkriva protutijela prema HIV-u. U sluèaju pozitivnog rezultata, potrebno je uèiniti potvrdni test, na primjer tzv. Western Blot test. Rezultat testa može biti: n HIV pozitivan n HIV negativan HIV pozitivan nalaz znaèi da su kod testirane osobe naðena protutijela prema HIV-u. HIV negativan nalaz znaèi da kod testirane osobe nisu naðena protutijela prema HIV-u. To može znaèiti ili da osoba nije zaražena, ili da od infekcije (moguæeg datuma zaraze) nije prošlo vrijeme potrebno da test otkrije prisustvo protutijela na HIV. Naime, protutijela prema HIV-u, kojima dobivamo neizravnu informaciju o infekciji, obièno se javljaju do 12. tjedna nakon kontakta s virusom. Ako je od trenutka zaraze do testiranja prošlo manje od 12 tjedana, postoji vjerojatnost da se dobije HIV negativan nalaz, iako je testirana osoba zaražena. Ne smije se zaboraviti da negativan test samo potvrðuje prošlost te daje nikakvo jamstvo za buduænost. 6 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a HAART HAART je vrlo djelotvorno antiretrovirusno lijeèenje (engl. “Highly Active Antiretroviral Treatment”). To je kombinacija triju ili više lijekova kojima je cilj dugoroèno sprijeèiti umnožavanje HIV-a i omoguæiti oporavak imunološkog sustava. H HIV IV je virus humane imunodeficijencije, retrovirus koji uzrokuje AIDS. HIV je skraæenica engleskog naziva “Human Immunodeficiency Virus”. H – “Human” znaèi “ljudski” jer uzrokuje bolest nakon ulaska u ljudski organizam; I – “Immunodeficiency” znaèi “imunodeficijencija” jer virus uzrokuje deficijenciju imunog sustava, tj. slabost i nesposobnost obrambenog sustava organizma koji se bori protiv razlièitih bolesti; V – “Virus”: uzroènik bolesti je virus, mikroorganizam kojemu je glavna karakteristika nemoguænost samostalnog razmnožavanja te stoga za razmnožavanje iskorištava materijal i energiju stanice koju napada. HIV BOLEST HIV bolest je kronièni progresivni proces koji poèinje ulaskom virusa humane imunodeficijencije (HIV) u organizam pa tijekom vremena (u odraslih prosjeèno 10 godina) dolazi do postupnog i neumoljivog uništavanja imunološkog sustava. Domaæin tijekom infekcije postaje sve ranjiviji, a na kraju umire zbog komplikacija oportunistièkih infekcija i malignoma. Prema klinièkoj klasifikaciji, HIV bolest obuhvaæa: akutnu infekciju HIV-om, asimptomatsku, ranu simptomatsku, uznapredovanu i kasnu fazu HIV bolesti. Infekcija HIV-om nastaje ulaskom virusa u organizam. Osoba zaražena HIV-om osjeæa se do razvoja AIDS-a dobro, ne primjeæuje nikakve promjene zdravlja i nema nikakve specifiène izvanjske znakove infekcije. Jedini naèin utvrðivanja infekcije u toj fazi jest testiranje na HIV. HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 7 IMUNOLOŠKI SUSTAV Imunološki sustav je obrambeni sustav organizma protiv uzroènika infekcija (bakterije, virusi, gljivice, paraziti) i malignih stanica. LIJEÈENJE Zasad ne postoje lijekovi koji bi izlijeèili zarazu, odnosno eliminirali HIV iz tijela. No postoji vrlo djelotvorno antivirusno lijeèenje (HAART) kojim se suzbija umnožavanje HIV-a, tj. smanjuje kolièina virusa u krvi na nemjerljivu kolièinu, oporavlja ošteæeni imunitet, sprjeèava pojavu bolesti koje oznaèuju nastup AIDS-a (oportunistièke infekcije) te znatno produljuje život. Lijeèenje se provodi kombinacijom više lijekova, a za uspjeh lijeèenja iznimno je važno stalno uzimati lijekove. Jedino dosljednim uzimanjem lijekova postiže se nemjerljiva kolièina virusa u krvi uz postupan oporavak imunološkog sustava. OPORTUNISTIÈKE INFEKCIJE Oportunistièke infekcije su bolesti koje se javljaju kada je imunitet znaèajno oslabljen. Uzroènici su bakterije, virusi, gljivice i paraziti koje kod osoba sa zdravim imunološkim sustavom veæinom ne uzrokuju bolest. Obièno se javljaju kada je broj limfocita koje napada HIV (CD4 limfociti) manji od 200 u mililitru krvi. Osobe s uznapredovalim stadijem infekcije HIV-om obolijevaju od oportunistièkih infekcija pluæa, oèiju, mozga i drugih organa. Pri postavljanju dijagnoze AIDS-a najèešæe su ove oportunistièke infekcije: +8   pneumonia, kriptosporidijaza, histoplazmoza i druge infekcije uzrokovane virusima, bakterijama i parazitima. PREVENCIJA Prevencija HIV bolesti usmjerena k putovima širenja bolesti i ukljuèuje: n informaciju, n edukaciju, n testiranje. Mala je vjerojatnost da se HIV-om zarazite nekim nesretnim sluèajem na koji niste mogli utjecati, a mnogo veæa da infekciju dobijete zbog riziènog ponašanja koje je rezultat vaše slobodne volje, moguænosti izbora, ali i društvenih normi i pritisaka. 8 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a Ponašanje pojedinca koje pridonosi vjerojatnosti infekcije HIV-om naziva se rizièno ponašanje. Odgovornim, neriziènim ponašanjem pojedinca i njegovog spolnog partnera ili partnerice postiže se djelotvorna zaštita te se vjerojatnost infekcije svodi na najmanju moguæu mjeru. Djelotvorne preventivne mjere uglavnom se jednostavno primjenjuju i podrazumijevaju stil života bez elemenata riziènog ponašanja ili s najmanjom moguæom mjerom takvih elemenata. Najvažnije je sljedeæe: A) izbjegavanje seksualnih odnosa izvan veze temeljene na opravdanom uzajamnom povjerenju Saznanja temeljena na istraživanjima, kao i sami statistièki podaci, svjedoèe da je monogamno seksualno ponašanje najmanje rizièno, kako za zarazu HIV-om, tako i za ostale spolno prenosive bolesti. B) uporaba prezervativa Potrebno je naglasiti da je zaštita prezervativom vrlo uspješna samo ako se strogo pridržavate sljedeæih pravila: n Uvijek, bez iznimke, koristite se prezervativom prilikom svih riziènih seksualnih odnosa. Koristite se samo lateks-prezervativima koji su originalno zapakirani, neošteæeni i, naravno, nekorišteni te nisu jako stari niti izlagani toplini ili suncu. n n Prezervativ postavite na vrijeme, prije svakog oblika seksualnog odnosa, ostavljajuæi na vrhu prostor za spermu. Tijekom i nakon seksualnog odnosa, sprijeèite pucanje ili skliznuæe prezervativa, kako biste sprijeèili istjecanje sperme i neposredan kontakt sluznica, odnosno sluznice i tjelesnih izluèevina. n Stavovi struènjaka donekle se razlikuju u procjeni kakvoæe zaštite od spolno prenosivih bolesti koja se provodi prezervativima. Ipak, gotovo su svi suglasni da, iako uporaba ne pruža apsolutnu zaštitu, uz uvjete pravilnog korištenja, primjena prezervativa pruža iznimno visok stupanj zaštite od spolnog prijenosa bolesti. HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 9 C) bezuvjetno izbjegavanje korištenja droge intravenskom primjenom Ako je osoba intravenski korisnik, preporuèeno je lijeèenje i iskljuèiva primjena jednokratnog sterilnog pribora koji ne rabi nitko drugi prije ili nakon ubadanja. (NIKAKO NE UPOTREBLJAVATI TUÐE, RABLJENE IGLE, ŠPRICE I OSTALI PRIBOR ZA INTRAVENSKU UPORABU DROGE!) Kod intravenskih korisnika potreba za drogom toliko je snažna da èesto ne razmišljaju o posljedicama uporabe pribora koji je prije njih netko veæ upotrijebio. To je jedan od razloga zašto je znatan udio intravenskih korisnika meðu zaraženima HIV-om. D) izbjegavanje seksualnog odnosa u stanju opijenosti alkoholom ili drogama koji smanjujuæi sposobnost rasuðivanja poveæavaju vjerojatnost neodgovornoga seksualnog ponašanja Štetno i neodgovorno ponašanje u stanju opijenosti takoðer je jedan od razloga velike proširenosti infekcije HIV-om te hepatitisa B i C meðu ovisnicima. E) korištenje usluga tetoviranja i pirsinga samo na mjestima za koja ste posve sigurni da su ubuhvaæena nadzorom zdravstvenih službi i da koriste sterilnu opremu F) korištenje mjera zaštite i zaštitne opreme (rukavica, naoèala, maske i dr.) prilikom rukovanja krvlju, organima ili tjelesnim izluèevinama To se ponajprije odnosi na osobe koje profesionalno dolaze u doticaj s potencijalno zaraženim osobama i materijalom. Važno je napomenuti da HIV pozitivnu osobu koja je u stabilnoj vezi ili je želi stvoriti, partner nikako nema razloga odbacivati samo zbog pozitivnog HIV statusa. Uz primjenu zaštitnih mjera i uz, danas veæ, prilièno djelotvorno lijeèenje oba partnera mogu imati dug i kvalitetan zajednièki život. PROGRAMI SMANJENJA ŠTETE Princip rada unutar programa smanjenja štete najbolje bi se mogao definirati tvrdnjom: “Ako korisnik droge nije sposoban ili voljan odreæi se ovisnosti, treba mu pomoæi da bi smanjio štetu koju nanosi sebi i drugima”. Kada se 10 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a govori o smanjenju štete kao posljedice bolesti ovisnosti i riziènog naèina života intravenskih korisnika droge, ponajprije se misli na sprjeèavanje širenja zaraznih, krvlju prenosivih bolesti hepatitisa B i C te HIV/AIDS-a. Aktivnosti se sastoje od organiziranja besplatne i anonimne podjele šprica i igala za potrebe intravenskih korisnika droge te zaprimanje i uništavanje upotrijebljenih šprica i igala u “drop-in” centrima ili u mobilnim jedinicama, zatim podjele informativnih materijala (“Kako sprijeèiti zarazu hepatitisom B i hepatitisom C”, “Kako sprijeèiti zarazu HIV/AIDS-om”, “Sigurniji naèin fiksanja”, “Sigurniji seks”, “Hepatitis C”, “Overdose”, itd.), podjele kondoma za sprjeèavanje širenja spolno prenosivih bolesti, informiranje o razlièitim oblicima lijeèenja i savjetodavnim aktivnostima usmjerenih na promjene mišljenja i navika aktivnih intravenskih korisnika droge. ZAMJENA IGALA – (engl. needle exchange) – organiziranje besplatne i anonimne podjele šprica i igala za potrebe intravenskih korisnika droge te zaprimanje i uništavanje upotrijebljenih šprica i igala u “drop-in” centrima ili mobilnim jedinicama. TERENSKI RAD S CILJNIM SKUPINAMA – (engl. outreach work) – djelovanje na okupljalištima osoba pod poveæanim rizikom utemeljeno na sveobuhvatnom cilju omoguæivanja boljeg zdravlja te smanjenja rizika od prijenosa krvlju i spolno prenosivih bolesti za pojedince i skupine koje nisu djelotvorno obuhvaæene drugim postojeæim oblicima prevencije kroz poveæanje svijesti o rizicima za zdravlje, poticanje promjena riziènog ponašanja i podržavanje pozitivnih promjena u ponašanju. TERENSKI RADNIK S CILJNIM SKUPINAMA – (engl. “outreach worker”) – osoba èija je osnovna zadaæa pristupiti skupinama pod poveæanim rizikom (intravenski korisnici droge, prodavateljice seksualnih usluga itd.) i zadržati kontakt s njima, prikupiti informacije o njihovom ponašanju, pružiti informacije o ponuðenim uslugama, opasnostima i prijetnjama ponašanja riziènog za zdravlje (održavanje spolnih odnosa bez upotrebe kondoma, korištenje zajednièkog pribora za ubrizgavanje droge itd.), korisnikovim pravima, oblicima lijeèenja i pristupu lijeèenju, zastupanje prava i interesa korisnièkih skupina te provoðenja mjera iz programa smanjenja štete. HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 11 DOBROVOLJNO SAVJETOVANJE I TESTIRANJE – DST (eng. “Voluntary Counseling and Testing” – VCT) metoda je kojom struèna osoba i osoba koja se testira na HIV, zajednièkim nastojanjem, prilagoðavaju rješenja za prevenciju infekcije HIV-om svakom pojedinaènom sluèaju poveæanog rizika. DST podrazumijeva povjerljiv odnos izmeðu osoba u procesu testiranja i savjetovanja te potpunu zaštitu identiteta testirane osobe, bez obzira na rezultat testa. Tehnologija provedbe DST-a, zahvaljujuæi postupku kodiranja, jamèi anonimnost podataka iz intervjua i savjetovanja te rezultata testiranja. Kako je anonimnost prema javnosti, obitelji, poznanicima i prijateljima zajamèena, njihovo informiranje prepušteno je odluci testiranoga. _____ DST provode struène osobe koje se bave i drugim javnozdravstvenim poslovima, a organizira se na mjestima na kojima se odvija i druga djelatnost te ne postoji opasnost da testirana osoba bude prepoznata kao moguæi nositelj HIV-a. Namjera je DST-a da, uz struèno savjetovanje i suradnju, svaki pojedinac pronaðe vlastiti naèin za nošenje s opasnostima infekcije HIV-om. SEROSTATUS Serostatus oznaèava nalaz krvnih testova na specifièna protutijela prema uzroèniku bolesti – u sluèaju HIV testiranja, nalaz protutijela prema HIV-u. Oznaèava se kao pozitivan ili negativan. TESTIRANJE NA HIV Osoba zaražena HIV-om u poèetku se ne osjeæa bolesnom i godinama nema simptome. Osobama koje su se izložile ili misle da su se izložile riziku infekcije HIV-om, test može razjasniti nedoumice. Rano otkrivanje HIV bolesti omoguæit æe ranije lijeèenje i preventivnu terapiju te sprjeèavanje nehotiènog širenja infekcije na druge. Prije svakog testiranja potrebno je razgovarati o nužnosti testiranja sa struènjakom koji se bavi savjetovanjem o HIV/AIDS-u. 12 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a VERTIKALNA TRANSMISIJA Vertikalna transmisija je prijenos uzroènika bolesti s majke na dijete tijekom trudnoæe ili poroda. Antiretrovirusno lijeèenje smanjuje vjerojatnost prijenosa HIV-a s majke na dijete. Ako trudnica ima nemjerljivu kolièinu virusa u krvi tijekom trudnoæe i poroðaja, vjerojatnost zaraze djeteta manja je od 2%. VIREMIJA Viremija je prisustvo virusa u krvi. Izražava se kao kolièina virusa, odnosno broj kopija virusnih RNK u mililitru krvi. U lijeèenju i praæenju infekcije HIVom, važno je pratiti kolièinu virusa u krvi. Što je veæa razina virusa u krvi, veæa je vjerojatnost da se i u sjemenu i vaginalnom sekretu nalazi veæa kolièina HIV-a. Osobe s visokom viremijom lakše æe zaraziti nezaražene osobe. WESTERN BLOT “Western Blot” je test koji detektira specifièna protutijela i kojim se koristi kao potvrdni test u sluèaju pozitivnih rezultata testa ELISA. Dva uzastopna pozitivna testa ELISA potvrðena pozitivnim Western blot testom, znaèe da je testirana osoba HIV pozitivna (inficirana HIV-om). HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 13 Stigma i diskriminacija S tigma i diskriminacija u svezi s HIV/AIDS-om su najveæe smetnje prevenciji širenja virusa, osiguranju adekvatne njege, podrške i lijeèenja. Stigma i diskriminacija u vezi s HIV/AIDS-om su univerzalne i dogaðaju se u svim zemljama i regijama u svijetu. Izazivaju ih razne pojave kao što su nedostatak razumijevanja bolesti, mitovi o prijenosu virusa, društveni strahovi u vezi sa seksualnošæu, neodgovorno medijsko praæenje epidemije, èinjenica da je AIDS neizljeèiv, strahovi povezani sa smræu, strahovi od uzimanja droge, itd. Stigma i diskriminacija nisu novi fenomeni. Stalni su pratitelji te epidemije od njenog samog poèetka. Danas je takoðer poznato da postoje tri faze epidemije HIV/AIDS-a u pojedinom društvu. Prva je faza infekcije HIV-om. Virus ulazi u zajednicu tiho i neprimjetno. Sljedeæa je epidemija HIV/AIDSa koja nastaje kada virus uzrokuje smrtonosnu bolest. Konaèno, treæa je epidemija stigme, diskriminacije, optuživanja i kolektivnog poricanja zbog èega je teško izboriti se s prethodne dvije. Stigmu možemo definirati kao pojavu koja znaèajno diskreditira pojedinca u oèima drugih ljudi. Posljedice stigme takoðer znaèajno djeluju na naèin na koji pojedinci doživljavaju sami sebe. Važno je naglasiti da je stigmatizacija proces te ju stoga treba definirati kao proces dezevaluacije, a ne kao statièki fenomen. Stigmatizacija je uvijek ukorijenjena u sistemu negativnih stavova koji inaèe postoje u pojedinim zajednicama i kulturama te se odvija u kontekstu povezivanja ljudi s HIV/AIDS-om, s društveno stigmatiziranim ponašanjima u vezi sa seksualnošæu, uzimanjem droge ili prodajom seksualnih usluga. To je meðusobno podržavajuæi proces koji se temelji na ranijim negativnim mislima, ali ih takoðer meðusobno potkrepljuje. Tako je primjerice poznato da se HIV/AIDS, kao i druge spolno prenosive bolesti, èesto percipira kao bolest nekih drugih ljudi, poèevši od pripadnika  zajednice, a u posljednje se vrijeme snažno povezuje sa subsaharskom Afrikom, te još specifiènije s tzv. “afrièkom seksualnošæu”. U tom sluèaju, 14 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a rasizam i ksenofobija su ti koji oblikuju dominantne slike i kulturne konstrukcije kojom obiluju takvi stavovi, ali oni takoðer služe i njihovoj daljnjoj reprodukciji. Stigma je povezana s odnosima moæi i dominacijom u pojedinom društvu, te producira i reproducira odnose zasnovane na moæi. Drugim rijeèima, stigma stvara društvenu nejednakost, a društvena nejednakost pojaèava stigmu. Ako je struktura društva postavljena na odnosima nejednakosti te ako su nedruštvene norme rigidne, vjerojatnije je da æe pojedine društvene skupine biti stigmatizirane i time dezevaluirane i posramljene, što æe uvjetovati osjeæaj superiornosti u drugim društvenim skupinama. Stigma je razarajuæi osjeæaj na individualnoj razini jer vodi k osjeæajima srama, krivnje i izolacije. Takoðer, takvi negativni stavovi dovode do toga da drugi svojim propustima ili djelima uzrokuju i pojaèavaju patnje stigmatiziranih skupina zalažuæi se za to da im se uskrate pojedine usluge kao što su pravo na lijeèenje ili školovanje. Takvi postupci predstavljaju diskriminaciju i vode kršenju ljudskih prava. Diskriminacija nastaje kada se pojedinu osobu zbog stvarne ili percipirane pripadnosti odreðenoj skupini (npr. seksualnoj manjini) stavlja u nejednak i nepovoljan položaj u odnosu na druge. Buduæi da stigmu gotovo uvijek prati diskriminacija, osobe s HIV/AIDS-om onemogucene su u ostvarivanju ljudskih prava i temeljnih sloboda koje proizlaze iz vrijednosti ljudskog dostojanstva i jednakosti. Posljedice stigme i diskriminacije ne vode samo krsenju ljudskih prava osoba s HIV/AIDS-om, vec negativno utjecu i na epidemiju te bolesti, na individulanoj, obiteljskoj i drustvenoj razini... Zaèarani krug stigme, diskriminacije i kršenja ljudskih prava HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 15 Odnos izmeðu predrasuda, stigme i diskriminacije Najteže posljedice stigme i diskriminacije oèituju se pored njihovog razarajuæeg utjecaja na pojedinca i na: 16 1. efikasnost preventivnih programa na naèin da kreira strah od utvrðivanja vlastitog HIV statusa. Ljudi se boje otiæi na testiranje, ponajprije zbog straha od reakcije njihove okoline na moguæ pozitivan rezultat (30% ljudi u Australiji zna svoj status). 2. Strah od stigmatizacije sprjeèava ljude da se koriste kondomima i na taj naèin štite od prijenosa virusa. To je posebice tipièno za žene koje uglavnom ne inzistiraju na zaštiti, bojeæi se da bi ih mogli smatrati promiskuitetnima ili veæ zaraženima. 3. Stigma i diskriminacija kreiraju lažan osjeæaj sigurnosti koji nadalje smanjuje efikasnost prevencije. Naime, stigma i diskriminacija temelje se na postojeæim obrascima predrasuda i društvene iskljuèenosti. Kada vezuju HIV uz pojedine društvene skupine, njeguju ideju da sami nisu pod rizikom, što nadalje može voditi riziènom ponašanju. 4. Strah od diskriminacije sprjeèava ljude u traženju lijeèenja od HIV/AIDSa i drugih medicinskih usluga. U svim dijelovima svijeta postoji diskriminacija ljudi unutar zdravstvenog sustava. Na taj naèin ljudi koji žive s HIV-om ostaju bez prijeko potrebnih zdravstvenih usluga. Prema nekim istraživanjima, 50% ljudi na Filipinima doživjelo je neke od oblika diskriminacije u zdravstvenom sustavu. Poseban oblik straha od diskriminacije u okviru zdravstvenog sustava oèituje se strahom da æe informacija procuriti u javnost. HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a ZAŠTO SAVJETUJEMO PRIHVATLJIVE POJMOVE? D iskriminirajuæi odnos prema pojedincima i manjinskim skupinama oèituje se u jeziku i govoru. Neosviještena veæina etiketiranjem nesvjesno produbljuje jaz izmeðu veæine i razlièitih manjinskih skupina, te spreèava potpunu integraciju manjine u društvo. Istodobno, pripadnici stigmatiziranih skupina brojne pojmove doživljavaju pogrdno i uvredljivo. Posljedice stvaranja osjeæaja stida meðu njima veoma su razarajuæe. Ne žele biti prepoznati kao takvi (    ''), pa se èitav život skrivaju i zapravo žive u laži, ne tražeæi pomoæ za svoje probleme. Neki su tjeskobni, odaju se alkoholu i drugim ovisnostima, obolijevaju, a nerijetki izvrše samoubojstvo. Ljudska spolnost u povijesti veæine svjetskih civilizacija predstavlja tabutemu. Èak su i u sustavu naobrazbe nametana raznorazna ogranièenja. Znamo koliko je duboko usaðen osjeæaj stida zbog izražavanja vlastite spolnosti. Zato je ponekad ugodnije šutjeti, makar i pateæi, nego iskreno i otvoreno progovoriti o intimi, èak i svojim bližnjima. Razmislimo! Što je u osnovi tzv. “prostih” rijeèi, tj. vulgarizama? Ne postoji “prosta” rijeè za oko, nos ili kuk; ali za penis ili vaginu ima ih poprilièno. Ne postoji “prosta” rijeè za kuhanje, šivanje ili spavanje; ali za spolni snošaj ima ih jako mnogo. I za ostale spolne radnje, kao što su npr. masturbacija ili oralni seks, postoje izrazi koje æemo smatrati prostim, neprimjerenim, neakademskim ili neukusnim. Upravo je ljudska seksualnost kroz tisuæljeæa bila toliko mistificirana da se zbog nje èinilo nasilje, pa i ubijanje sa širokim spektrom optužbi:     .          itd. HIV/AIDS usko je povezan s ljudskom spolnošæu. Ta je bolest najsuvremeniji primjer veze izmeðu: spolnosti, osjeæaja stida i straha s jedne strane; neznanja, predrasuda i stigme s druge; te diskriminacije i, nažalost, grubog HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 17 kršenja ljudskih prava s treæe strane. Srž problema leži u èinjenici da je HIV spolno prenosiv. Upravo zbog takvog tretiranja ljudske spolnosti, pojmovi koje rabimo u svakodnevnom govoru, èesto nose opasnost krive interpretacije, a mogu imati i dodatna stilska znaèenja, najèešæe ironiènu konotaciju, moraliziranje ili osudu. Glede korektnog izražavanja, društvo može dokazati svoju politièku zrelost time što æe imati sluha za prijedloge koje nude same manjine. 20. stoljeæe iznjedrilo je seksualnu revoluciju, razvoj feministièkog pokreta, emancipaciju žena, a potom i seksualnih i rodnih manjina. U tim vremenima došlo je do potrebe za imenovanjem i identifikacijom èitavog niza manjinskih skupina. Tako je i zapoèela rasprava o prikladnoj terminologiji koja traje do danas. Jedan od primjera je uporaba pojmova za muške homoseksualne osobe. Do nedoumica u terminologiji nije došlo zbog samoga fenomena homoseksualnosti. Naprotiv, homoseksualni identitet, potreba za imenovanjem, a potom i pokret za emancipaciju homoseksualnih osoba u 20. st., pojavili su se kao posljedica osude, neprihvaæanja i progona. Iako rijeè “homoseksualac” nije uvredljiva sama po sebi, èinjenica je da se poèela rabiti u medicinskome miljeu (skovao ju je 1869. austrijski novinar 5 9 5 8), što mnoge gej muškarce podsjeæa na prošlost u kojoj ih se smatralo bolesnima ili mentalno poremeæenima. Naravno, ako se govori o homoseksualnom ponašanju kod ljudi i životinja, onda su termini “homoseksualnost” i “homoseksualno” ispravni, jer je pozadina ionako znanstvena i biološka. No, ako se misli na identitet osobe koja pripada odreðenoj zajednici, a to ukljuèuje mnogo više od same seksualnosti, tada je najbolje rabiti englesku posuðenicu “gej”, s obzirom na to da u hrvatskom ne postoji prikladna istoznaènica, a što je najvažnije, prihvaæaju je i sami pripadnici te zajednice. Ako se pak misli na sâm seksualni èin, posebice u kontekstu HIV/AIDS-a i drugih spolno prenosivih bolesti, ispravan je pojam “muškarac koji ima seksualne odnose s muškarcima”. Naime, ako je netko gej, ne znaèi da nužno ima seksualne odnose s muškarcima (možda je u celibatu). Nasuprot 18 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a tome, moguæe je da neki muškarac heteroseksualnog identiteta ponekad ima seks s muškarcem (iz radoznalosti, prisile i sl.), pa samim time i on dolazi pod poveæani rizik, ako se pritom ne štiti. Za ženske homoseksualne osobe u hrvatskom jeziku uvriježio se pojam “lezbijka” i on je opæeprihvaæen u samoj lezbijskoj zajednici. Termin “istospolan” je prihvatljiviji od “homoseksualan” kada se misli na partnerstvo osoba istoga spola. I u engleskom se tada rabi termin “samesex”, a ne “homosexual”. Tako postoje “istospolne zajednice”, a ne “homoseksualne”. Dodatne nedoumice stvaraju razlièiti tipovi apstraktnih imenica za ) . Naime, lezbijke i gejevi prilièno uvredljivo doživljavaju termin “homoseksualizam”. Imenice na “–izam” imaju znaèenje pravaca u znanosti, ideologiji i umjetnosti, a ništa se od toga ne odnosi na fenomen seksualnog usmjerenja. Dakle, nije “homoseksualizam”, veæ “homoseksualnost”. Pojmove u vezi s drogom takoðer treba pozorno rabiti. Buduæi da nisu svi intravenski korisnici ujedno i ovisnici, preporuèamo pojam “korisnik”, a ne “ovisnik”. Kako se poveæani rizik odnosi iskljuèivo na ubrizgavanje heroina, korektno je rabiti jedninu, a ne množinu, tj. “korisnik droge”, a ne “korisnik droga”. Time se problem usredotoèuje na sâm problem, a to je uporaba igala koje dolaze u doticaj s krvi. Francuska skraæenica SIDA prva je ušla u hrvatski jezik te se s vremenom poèela pisati malim slovima i sklanjati kao imenica u ženskom rodu: “sida, side, sidi ” Ta je rijeè jednostavna za uporabu, no u trenutku kada se pojavila imala je veoma negativnu konotaciju zbog neznanja, straha i moralistièkih osuda. Osim toga, iz te je imenice deriviran nekorektan pojam “sidaš”. Zato je danas mnogo korektnije upotrebljavati englesku skraæenicu AIDS. No, dugoroèni je cilj da se i ta rijeè potisne te da u svakodnevnoj uporabi ostane samo HIV. Zato u meðuvremenu preporuèamo prijelazni oblik HIV/AIDS. Hrvatski neologizam “kopnica” nikada nije zaživio i danas ga nitko ne upotrebljava. HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 19 U ovoj knjižici mogli ste proèitati s kakvim se sve primjerima diskriminacije susreæu osobe koje žive s HIV/AIDS-om. No, valja imati na umu da mnogi od njih neæe biti diskriminirani samo zbog svoje seropozitivnosti, veæ i zbog moguæe pripadnosti nekoj drugoj stigmatiziranoj skupini. Izbjegavajuæi pogrdne pojmove kao što su “sidaš”, “peder”, “kurva” ili “drogeraš” te pozorno rabeæi sljedeæe preporuèene i prihvatljive pojmove; i Vi možete pomoæi u smanjivanju stigme i diskriminacije HIV pozitivnih osoba. 20 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a DEFINICIJE spol – ukupnost fizioloških i psiholoških obilježja po kojima se razlikuju muškarac i žena, odnosno, meðu jedinkama iste vrste, mužjak i ženka. Spol je biološka i genetska osobina. rod – društveno konstruirana definicija žene i muškarca. Rod je sociološka osobina, kulturološki i povijesno uvjetovana. Za razliku od spola, nije biološki determiniran, mijenja se od kulture do kulture te u ekonomskom, društvenom i politièkom kontekstu. Isto tako, mijenja se kroz vrijeme. Mi uèimo rodne uloge, iz èega proizlazi da se one mogu mijenjati. Ljudi koji djeluju izvan svoje rodne uloge mogu doživjeti neodobravanje. seksualna orijentacija – stalna emocionalna, romantièna i spolna privlaènost prema drugim osobama. Postoje tri vrste seksualne orijentacije: n heteroseksualnost – privlaènost Za žene rabimo sljedeæe nazive: n heteroseksualka / “straight” n lezbijka n biseksualka LGBT – skraæenica koja oznaèava seksualne i rodne manjine (lezbijke, gejevi, biseksualne i transrodne osobe) queer – suvremen i sveobuhvatan pojam za seksualne i rodne manjine, kao i sve osobe èiji stil života nije heteronormativan heteroseksizam – heteroseksualna dominacija nad seksualnim manjinama heteronormativnost – normiranje èitava društva pod pretpostavkom da je heteroseksualnost jedina normalna i prihvatljiva n homoseksualnost – privlaènost homofobija – strah, odbojnost i/ili mržnja i diskriminacija homoseksualnih osoba n biseksualnost – privlaènost prema bifobija – strah, odbojnost i/ili mržnja i diskriminacija biseksualnih osoba Ovisno o seksualnoj orijentaciji, muškarac može biti: transfobija – strah, odbojnost i/ili mržnja i diskriminacija transrodnih osoba prema osobama suprotnog spola; prema osobama istoga spola; osobama oba spola. n heteroseksualac / “straight” n gej / homoseksualac n biseksualac HIV / AIDS, stigma i diskriminacija seksizam – segregacija na temelju spola, najèešæe ugnjetavanje žena od strane muškaraca Pojmovnik HIV / AIDS-a 21 Sljedeæi èlanci koji opisuju istu situaciju su izmišljeni. Razlikuju se po tome što se u jednom èlanku koriste neprihvaæena stigmatizirana terminologija, dok se u drugom èlanku koriste manje stigmatizirana terminologija koju mi preporuèamo. Èlanci jasno dokazuju da jezik i terminologija kojom se koristimo prikazuju moæan utjecaj stigmatizacije. (ovo æu jos sutra provjeriti u pstaroj verziji kod tebe) Besplatna linija za homoseksualne, biseksualne i transrodne osobe Grupa uz prava seksualnih i rodnih manjina Iskorak otvorila je besplatnu SOS liniju na kojoj æe homoseksualne, biseksualne i transrodne osobe, ali i davatelji seksualnih usluga te intravenski korisnici droge, moæi dobiti zdravstvenu, psihološku i pravnu pomoæ. Uz broj 0800 444 404 svakoga æe dana od 12 do 18 sati biti struènjaci-volonteri koji æe obavještavati korisnike o moguænostima zaraze, moguænostima testiranja na viruse HIV-a i hepatitisa C, radu zdravstvenih službi, prakticiranju odgovornog i zaštiæenog seksualnog ponašanje, o nabavi i uporabi kondoma i lubrikanata, te o sliènome. U Iskoraku istièu da je ta linija prijeko potrebna zbog stigme i diskriminacije s kojom se pripadnici seksualnih i rodnih manjina svaki dan suoèavaju u obitelji, školi, radnom mjestu te u društvu opæenito. Ta je linija otvorena u sklopu Iskorakovog programa «Prevencija HIV/AIDS-a meðu muškarcima koji imaju seksualne odnose s muškarcima STOP-MSM-AIDS», a otvoreno je i on-line savjetovalište na stranicama www.gay.hr. Pederi, lezbe i transvestiti dobili i besplatnu liniju Pederska udruga Iskorak otvorila je besplatnu SOS liniju na kojoj æe pederi, lezbaèe i transiæi moæi dobiti savjete lijeènika i psihologa (o svom bolesnom ponašanju), te pravnika. Uz broj 0800 444 404 svakoga æe dana od 12 do 18 sati homiæi, ali i narkiæi te kurve, moæi dobiti savjete o testiranju na SIDU i hepatitis C te o sliènim boleštinama koje prate takvu populaciju, o radu zdravstvenih službi, o nabavi i uporabi vazelina i 22 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija kurtona. Pederi iz Iskoraka istièu da im je takva linija potrebna jer ih navodno svaki dan diskriminiraju u školama, na radnome mjestu, u obiteljima i u društvu. Ta je linija otvorena u sklopu Iskorakovog programa Prevencija HIV/SIDE meðu pederima STOP-MSM-SIDA (MSM-u prijevodu muškarci koji seksaju s muškarcima, tj. homiæi ili pederi op.ur), a otvoreno je i savjetovalište na njihovim web stranicama. Pojmovnik HIV / AIDS-a Možete li pomoæi? D an posveæen problemu HIV/AIDS-a je 1. prosinca. Toga dana se nizom akcija i medijskim dogaðanjima diljem svijeta nastoji podiæi svijesnost o problematici HIV/AIDS-a èime se nastoji smanjiti broj novooboljelih i poboljšati zdravlje i kvaliteta života onih koji žive s HIV/AIDS-om. Ljudi koji žive s HIV/AIDS-om, oni koji su iskusili gubitak bliskih osoba uslijed te bolesti, ili jednostavno oni koji vjeruju da se ovaj svijet može i treba promijeniti, svakim danom postaju sve organiziraniji. Njihov rad i glas bitni su u borbi protiv te bolesti. No, èini se da je nedostatak sustavne naobrazbe u hrvatskom školstvu o spolu, rodu i seksualnosti osnovni uzrok raširenosti neznanja i predrasuda. Stoga, potrebna je politièka volja kako bi se nove naraštaje odgajalo i obrazovalo u skladu sa znanstvenim èinjenicama i naèelima ljudskih prava. Ostvarivanje jednakih prava za sve – bez obzira na osobine i stil života – uz znanstveni napredak, novosti u znanju i tehnologiji, zahtijeva i politièku predanost problemu i aktivno ukljuèivanje društva. U borbi protiv stigme i diskriminacije – i Vi možete pomoæi. Kako? Recite prijateljima što ste proèitali u ovoj knjižici. Ako poznajete nekoga tko rabi diskriminirajuæe i pogrdne pojmove – savjetujte mu alternativne preporuèene pojmove. Ako u Vašoj okolini, u susjedstvu ili na radnom mjestu, ima netko koga okolina osuðuje i odbacuje – pomognite mu da se osjeæa prihvaæenim. Ako primijetite da se netko tko živi ili radi u Vašoj blizini osjeæa neugodno zbog onoga što jest ili što misli – pružite mu podršku te zajednièki jaèajte svijest kod drugih. HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 23 Pojmovnik HIV/AIDS-a malen je korak u borbi protiv stigme i diskriminacije. Sljedeæi možete uèiniti i VI. I uèinite to veæ danas. Jer, i ti mali koraci pripomoæi æe da svi ljudi žive punim životom, bez straha, osuda i odbacivanja. 24 HIV / AIDS, stigma i diskriminacija Pojmovnik HIV / AIDS-a 

IZVEŠTAJ O RADU CENTRA ZA DOBROVOLJNO POVERLJIVO SAVETOVANJE I TESTIRANJE NA HIV (DPST) Zavoda za zdravstvenu zaštitu studenata Beograd - za 2006. godinu U 2006. godini u Centru za prevenciju side i PPI ZZZZ Studenata Beograd realizovane su aktivnosti na dobrovoljnoim poverljivom savetovanju i testiranju na HIV. DPST je praksa koju UNAIDS i SZO preporučuju za prevenciju HIV infekcije i podršku ljudi koji žive sa HIV-om ili AIDS-om. Naše aktivnosti su već i u svetu prepoznate kao izuzetno dobre i preporučuju se (od strane UN agencija) za «kopiranje modela» u mnogim zemljama sveta. U Centru se proces savetovanja uvek sastoji od savetovanje pre i posle testiranja na HIV, ali i od kontinuiranog savetovanja dokle god postoji potreba za njim. Efekat razgovora savetnika i klijenta, u kome su najdominantnije komponente podrška, verovanje i bezrezervno poverenje, pokazao je potencijal otvaranja mogućnosti da se kod klijenta izmeni ponašanje od rizičnog ka bezbednom. Takodje, poznavanje HIV serostatusa mnogim ljudima je pomoglo da odluče da zaštite kako sebe, tako i svoje seksualne partnere od infekcije, kao i da preveniraju prenošenje HIV-a sa roditelja/majke na dete. Seropozitivnim osobama smo omogućili da mogu ranije početi sa odgovarajućom podrškom i lečenjem. Zavod za zdravstvenu zaštitu studenata je prethodne tri godine (2005 do 2007) ostvario ZAJEDNIČKI PROJEKAT na Dobrovoljnom savetovanju pre i posle HIV testiranja sa nevladinom organizacijom International Aid Network (IAN), koji se realizovao u prostorijama Centra za prevenciju side i polno prenosivih infekcija. To je, po procenama mnogih, jedna od najpozitivnijih novina u okviru programa HIV porevencije na našim prostorima. Cilj projekta bio je promocija savetovanja i HIV testiranja kao dobre prakse koju UNAIDS i WHO preporučuju u borbi protiv HIV-a i AIDS-a. Ceo projekat je predstavljao I neku vrstu promocije i mogućnosti uspešne saranje vladinog I nevladinog sektora. Projekat je bio finansiran od strane CAFOD-a (Catholic Agency For Overseas Development), delom od strane CIDA-e (Canadian International Development Agency) I delom od strane Global Fonda. Činjenica je da savetovanje pre i posle HIV testiranja nije novina kod nas. Međutim, ono po čemu se ovaj projekat razlikovao od dotadašnjih je dugotrajna supervizija i konstantna edukacija savetnika ne samo u cilju usavršavanja veština savetovanja i usluga centra, nego i u cilju eliminisanja sindroma izgaranja koji se u ovom poslu veoma često javlja. Ovaj projekat je bio, ako ne prvi, ono sigurno jedan od retkih koji objedinjuje rad jedne zdravstvene institucije i nevladine organizacije koje rade na istom problemu. Zajedničkim radom omogućili smo širi obuhvat klijenata, potencijalnim korisnicima da dobiju kvalitetniju uslugu, snizili troškove državi i pokazali da vladine i nevladine organizacije mogu da rade zajedno. Broj poseta u Centru u toku 2006. godine je bio 6183 (to je ukupan broj poseta u sektoru za prevenciju HIV AIDS-a i u sektoru za PPI). Ukupan broj klijenata koji su se savetovali i testirali u Centru za prevenciju side i PPI ZZZZ Studenata Beograd i koji su uradili test je 2814. Samo je savetovano (bez uputa za testiranje) jos 325 klijenata. Distribucija klijenata sektora za prevenciju HIV/AIDS-a, po polu iznosi 53,2% osoba muškog pola i 46,2% osoba ženskog pola. Muško Žensko Distribucija po seksualnom opredeljenju: 87,9% se izjasnilo kao heteroseksualno opredeljeno; 7,5% homoseksualno i 1,7% biseksualno opredeljeno, a 2,9% nije se izjasnilo po pitanju seksualne orijentacije. Heteroseksualno Homoseksualno Biseksualno Nema odgovora Kao razlog dolaska na testiranje 78,7% je navelo nezaštićene seksualne odnose (61% vaginalni, 6,9% analni i 32,4% oralni odnos), korišćenje droge na iglu (korišćenje zajedničkog pribora za ubrizgavanje) navelo je 2,3%, trudnoća je bila razlog dolaska u 1,3%, putovanje u inostranstvo je bilo razlog u 1,9%, 15,8% klijenata su naveli neke druge razloge. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nezaštićeni Korišćenje sex.odnosi droge na iglu trudnoća Putovanje u insotranstvo Neki drugi razlozi Možemo zaključiti da je najčešći razlog dolaska na testiranje rizično seksualno ponašanje (nezaštićeni seksualni odnosi). Veliki procenat naših klijenata (72,1%) ne pripada nijednoj vulnerabilnoj grupi, vulnerabilnoj grupi seksualnih radnika/radnica pripada 3,3% klijenata, često menjanje seksualnih partnera je navelo kao vulnerabilnost 6,7%, seksualni odnos/i pod dejstvom alkohola, droge, tableta navelo je 4,2%, seksualni odnos sa IV narkomanom navelo je 3,4% klijenata. 72.1 % 3.4 % 4.2 % 6.7 % 3.3 % Ne pripada vuln.grupi seksualni radik/ca Često menjanje sex.partnera Sex.odnosi pod dejstvom alk., droga i sl. Sex.odnos sa narkomanom Od 2814 klijenata koji su testirani, 60 klijenata nije došlo po svoj rezultat, što iznosi 2,13%. U 2006. godini je organizovano 22 akcije noćnog testranja. U proseku dve akcije mesečno. U oktobru mesecu je bilo 4 akcije, 2 akcije su bile u okviru programa Treninga za DPST koji su organizovali ZZZZ Studenata Beograd i UNICEF. Decembar je bio mesec prevencije HIV/AIDS-a pa smo i u decembru organizovali 4 noćne akcije. Ukupan broj poseta u noćnim akcijama u 2006. godini je bio 855, od toga savetovano i testirano 834 klijenata , a samo savetovano 21. Od svih savetovanih i testiranih klijenata kod 18 je utvrđena seropozitivnost, što iznosi 0,6% od ukupnog broja testiranih. Tri osobe su ženskog pola, a 15 muškog pola. Od pacijentkinja jedna je studentkinja, a među pacijentima 4 su studenti. Kada govorimo o putu prenosa HIV infekcije među studentima 4 je homoseksualni put i 1 heteroseksualni put (osoba ženskog pola). Ostalih 13 osoba kod kojih je otkrivena HIV infekcija nisu studenti i put prenošenja infekcije je heteroseksualni, kod 7 pacijenata, a kod ostalih 6 homoseksualni put prenosa ( jedna osoba muškog pola pripada vulnerabilnoj grupi seksualnih radnika). Od 18 seropozitivnih osoba, 10 je inficirano homoseksualnim putem prenosa, a 8 heteroseksualnim putem prenosa. Možemo zaključiti da je u 2006. godini seksualni put prenosa HIV infekcije bio dominantan. 56% 44% Homoseksualni put prenosa Heteroseksualni put prenosa U savetovalištu za polnoprenosive infekcije savetovano je 152 klijenta. Kako naš Centar «pokriva» i outhrich savetovanje u okviru POP projekta sa JAZASom, gde se na terenu (28 izlazaka na teren), u mobilnoj medicinskoj jedinici (kombiju) obavlja DPST u navedenom periodu je savetovano i testirano i 145 klijenata koji su iz visoko vulnerabilne (i stigmatizovane) grupe - komercijalnih seksualnih radnika. Povodom 01. Decembra - Svetskog dana borbe protiv side pored savetovanja i testiranja koje je bilo organizovano u Centaru za prevenciju side i PPI od 8:30h do 19h i od 20h do 24h (Od ukupnog broja klijenata u akcijama noćnog testiranja, 01. decembra je savetovano 154 klijenta i 152 klijenta su i testirana. Kada izdvajamo 01. decembar Svetski dan borbe protiv side, treba istaći da od ukupnog broja poseta Centru tog dana je savetovano 80 klijenata i testirano 76 klijenata.) Od 10 h do 13 h - na Trgu Republike u okviru ulične manifestacije "Sa reči na dela" Studentska Poliklinika Beograd je imala svoj štand sa savetnicima za Dobrovoljno poverljivo savetovanje i testiranje na HIV koji su zajedno sa JAZAS-om organizovali ternsko savetovanje i testiranje u mobilnoj medicinskoj jedinici (kombiju) koji je bio odmah iza štanda ( bilo je 17 savetovanih i testiranih klijenata), a sve to u okviru zajedničkog rada Y-PEER mreže Srbije. Od 15 h do 17 h – u NVO «Veza» organizovano je Dobrovoljno poverljivo savetovanje i testiranje na HIV, savetovano je i testirano 4 korisnika usluga ove organizacije. Saradnja sa NVO „Veza“ je aktivnost Centra za prevenciju side i PPI koja je započela u novembru 2006. godine i sastoji se u pružanju usluga Dobrovoljnog poverljivog savetovanja i testiranja na HIV, savetovanja i testiranja na HCV i HBV korisnicima usluga ove organizacije koji su iz visoko vulnerabilne (i stigmatizovane) grupe – intravenskih korisnika droga. Dva puta mesečno se organizuje DPST na terenu, u „Vezi“ i do sada je u periodu od novembra do decembra savetovano i testirano 20 klijenata. Centar za prevenciju side i PPI pruža usluge savetovanja i testiranja na HCV i HBV svim klijentima kako u Centru tako i na terenu (outhrich savetovanje u okviru POP projekta sa JAZAS-om, u mobilnoj medicinskoj jedinici – kombiju i u „Vezi“) U toku 2006.godine testirana je 201 osoba na hepatitis B, od tog broja 6 osoba je HbsAg pozitivno, što iznosi 2,98%. Dve osobe su ženskog pola ( 1 studentkinja, 1 seksualna radnica), 4 osobe su muškog pola (1 student). Na hepatitis C testirano je 229 osoba, od toga seropozitivnost je utvrđena kod 29 osoba, što iznosi 12,6%.Od ovog broja 17 osoba je muškog pola, a 12 osoba je ženskog pola. Od osoba ženskog pola, 4 osobe su seksualne radnice koje su i i.v. korisnice droga, a dve od tih osoba su i trudnice. Kod 2 osobe ženskog pola je nepoznat put prenosa, a ostalih 6 su i.v. korisnice droga. Od osoba muškog pola 15 su i.v.korisnici droga (12 klijenata iz „Veze“), a kod 2 osobe je nepoznat put prenosa. Možemo zaključiti da je dominantan put prenosa HCV-a korišćenje nesterilnog pribora za ubrizgavanje droga. Pored rada na Dobrovoljno poverljivom savetovanju i testiranju na HIV kao i savetovanju i testiranju na HBV i HCV i rada sektora za PPI, Centar je imao i niz drugih aktivnosti, koje su dati hronološki : - održano je 15 internih supervizija, gde su iznošeni «case study»-ji i obavljena grupna diskusija i kvalitetna razmena iskustava. - Savetnici iz Centra su obavili edukacije: Trening za DPST – jedan u Crnoj Gori, za osnaživanje savetovališta pri Institutu za javno zdravlje Podgorica(mart) i drugi u Vršcu (april), koji je bio namenjen za savetnike koji će raditi u zavodima za zaštitu zdravlja u svim većim gradovima Srbije. Oba treninga su naišla na izuzetne pohvale. - eksterna supervizija za sve savetnike iz Centra sa trenerom i supervizorom iz Londona (gosp. Jimm Simonson-om), kao i nastavka (on-going) trening(a) od 17. do 23. maja 2006. godine. - trening za DPST u Beogradu (podrzao ga je UNICEF) 29. do 31. maj 2006. - ToT trening za buduce trenere za savetnike za DPST (podrzao ga je UNICEF) 26. do 28. juni 2006. godine. - tri treninga za VCCT u Crnoj Gori (sva tri u Baru) - Dva savetnika iz Centar za prevenciju side i PPI su učestvovali na treninzima koje je Ministarstvo Prosvete organizovalo za prosvetne radnike u okviru programa Vaspitanje za zdravlje kroz životne veštine – za teme: Koncept zdravlja i Prevancija HIV infekcije i PPI. Oni su u okviru ovih treninga obavili edukaciju profesora koji će u srednjim školama (u Kragujevcu i Savskom Vencu) realizovati ovaj projekat sa svojim đacima na časovima razrednog starešinstva. - dva treninga za DPST u Beogradu (podrzao ih je UNICEF) 09. do 11. i 12. do 14. oktobara 2006. godine. - učešće na seminaru sa temom Prevencija HIV infekcije za veroucitelje u organizaciji „Čovekoljublja“ u novembru i decembru 2006. godine - OKRUGLI STO « Razvoj službi za DPST» Beograd, 06.12.2006.godine, Hotel IN Učesnici: predstavnici savetovališta za DPST (GZZZ Beograd, Studentska poliklinika Beograd, IZZZ Novi Sad, IZZZ Kragujevac, IZZZ Niš, ZZZZ Subotica, ZZZZ Zrenjanin; ZZZZ Požarevac, ZZZZ Šabac, ZZZZ Zaječar, ZZZZ Užice, ZZZZ Vranje, ZZZZ Sremska Mitrovica, ZZZZ Kikinda, ZZZZ Sombor, ZZZZ Pančevo), predstavnici Nacionalne kancelarije , predstavnik Ministarstva zdravlja, predstvanik RZZZ „Batut“, predstavnik Ekonomskog Instituta. 

hivinfekcijaizdravstveniradnicihivinf ekcijaizdravstveniradnicihivinfekcijai zdravstveniradnicihivinfekcijaizdravs tveniradnicihivinfekcijaizdravstvenir Predrag Đurić i Svetlana Ilić HIV INFEKCIJA I ZDRAVSTVENI RADNICI dnicihivinfekcijaizdravstveniradnicih ivinfekcijaizdravstveniradnicihivinfe kcijaizdravstveniradnicihivinfekcijaiz dravstveniradnicihivinfekcijaizdravst HIV INFEKCIJA I ZDRAVSTVENI RADNICI CIP ‐ Katalogizacija u publikaciji Biblioteka Matice srpske, Novi Sad IZDAVAČ Novosadski humanitarni centar 616.988:578.828HIV:614.253 Vojvođanskih brigada 28/1 Novi Sad ĐURIĆ, Predrag HIV infekcija i zdravstveni radnici / Predrag Đurić i Svetlana Ilić. ‐ Novi Sad : Novosadski humanitarni centar, 2007 (Novi Sad: Lito studio). ‐ 27 str.; 21 x 27cm ZA IZDAVAČA: Danijela Korać‐Mandić AUTORI Asist. dr Predrag Đurić, Medicinski fakultet Novi Sad, Katedra za epidemiologiju Dr Svetlana Ilić, Institut za javno zdravlje Vojvodine, Centar za kontrolu i prevenciju bolesti RECENZENTI Prof. dr Zorica Šeguljev, Medicinski fakultet Novi Sad Prof. dr Snežana Brkić, Medicinski fakultet Novi Sad Tiraž 500. ‐ Bibliografija ISBN 978‐86‐85715‐10‐5 1. Ilić, Svetlana a) Sida (bolest) ‐ Sprečavanje ‐ Zdravstveni radnici COBISS.SR‐ID 225716743 VIZUELNI IDENTITET Josip Mihajlović ŠTAMPA LitoStudio, 2007. Štampanje ove publikacije omogućeno je u okviru projekta ''Podrška osobama koje žive sa HIV/AIDS‐om'', koji zajednički realizuju Institut za javno zdravlje Vojvodine, Novosadski humanitarni centar, Omladina JAZAS‐a Novi Sad, Centar Crvena linija i Crveni krst Grada Novog Sada. Projekat podržava italijanska regija Emilio Romanja. 2 SADRŽAJ HIV INFEKCIJA I ZDRAVSTVENI RADNICI ......................................................................................................................... 4 RIZIK ZA HIV U ODNOSU NA DRUGE KRVNOPRENOSIVE INFEKCIJE .................................................................... 15 HIV I ZDRAVSTVENI RADNICI ........................................................................................................................................ 16 POSTEKSPOZICIONA PROFILAKSA ZA HCV ................................................................................................................ 24 POSTEKSPOZICIONA PROFILAKSA HIV INFEKCIJE ................................................................................................... 24 SAVETOVANJE NAKON PROFESIONALNE IZLOŽENOSTI ......................................................................................... 25 3 HIV INFEKCIJA I ZDRAVSTVENI RADNICI Krvnoprenosive infekcije i danas predstavljaju značajan problem za zdravstvene radnike. Stalan, povremen ili akcidentalan kontakt sa krvlju i drugim potencijalno infektivnim telesnim tečnostima, mogu da dovedu do izloženosti zdravstvenih radnika uzročnicima zaraznih bolesti, a koji se mogu preneti putem krvi. Među brojnim krvnoprenosivim mikroorganizmima virusi imaju daleko najveći značaj, a među njima posebno se ističu virus hepatitisa B (HBV), virus hepatitisa C (HCV) i HIV (human immunodeficiency virus). Značaj pojedinih krvnoprenosivih infekcija za zdravstvene radnike je različit i zavisi od više faktora: 1. njihove prevalencije u opštoj populaciji, odnosno u specifičnoj populaciji pacijenata/bolesnika; 2. karakteristika krvnoprenosivih virusa, a posebno njihove otpornosti u spoljašnjoj sredini; 3. adekvatne primene opštih mera prevencije u zdravstvenoj ustanovi; 4. postojanja, dostupnosti i primene specifičnih mera prevencije (imunizacija, hemioprofilaksa) pojedinih krvnoprenosivih virusa; 5. edukovanosti zdravstvenih radnika o značaju i mogućnosti prevencije krvnoprenosivih infekcija; 6. percepcije zdravstvenih radnika kakav je njihov individualni rizik; 4 7. motivisanosti rukovodstva zdravstvene ustanove da efikasno sprovodi preventivne mere; 8. postojanje vodiča dobre prakse, odnosno pisanih preporuka za prevenciju i kontrolu krvnoprenosivih infekcija u zdravstvenim ustanovama; 9. organizacije zdravstvene službe, odnosno njene sposobnosti da stvori uslove u kojima se mere prevencije i kontrole krvnoprenosivih infekcija mogu da sprovode. Jedan od primera je i činjenica da je u SAD sedamdesetih godina prošlog veka prevalencija hepatitisa B među zdravstvenih radnicima bila desetostruko veća nego u opštoj populaciji; dve decenije kasnije, a nakon uvođenja obavezne vakcinacije protiv ovog oboljenja, zdravstveni radnici činili su svega 1% registrovanih slučajeva hepatitisa B. Iako je HCV poslednji otkriven od tri najznačajnija krvnoprenosiva virusa, broj zdravstvenih radnika profesionalno zaraženih ovim virusom je mali, zbog značajno nižeg rizika od infekcije u slučaju akcidenta. Ono što HIV infekciju izdvaja od ostalih je izuzetna neotpornost u spoljašnjoj sredini, ali i mnogo veći značaj nemedicinskih parenteralnih intervencija (na prvom mestu intravenska upotreba droga), odnosno nezaštićenog seksualnog odnosa u prenošenju ove infekcije. Međutim, zbog mogućeg nepovoljnog ishoda, široko rasprostranjene stigmatizacije i diskriminacije i učestale medijske eksploatacije, percepcija rizika od HIV infekcija je među zdravstvenim radnicima najraširenija. 5 EPIDEMIOLOŠKE KARAKTERISTIKE HIV INFEKCIJE Istorijat Prvi slučajevi AIDS‐a zabeleženi su 1981. godine u SAD, kada je kod mladih, do tada naizgled zdravih muškaraca, zabeleženo više slučajeva pneumonije izazvane uzročnikom Pneumocystis carinii (danas se naziva Pneumocystis jirovecii), uzročnikom oportunističkih infekcija kod osoba sa imunodeficijencijom, kao i pojava više slučajeva Kaposi sarkoma, veoma retkog malignog oboljenja. Nije trebalo dugo da se ustanovi da u osnovi obe pojave leži jedno do tada neprepoznato oboljenje (kasnijim retrospektivim istraživanjima je utvrđeno prisutvo ovog oboljenja još pedesetih godina XX veka), nazvano sindrom strečenog gubitka imuniteta (skraćenica SIDA, odnosno AIDS). Već dve godine docnije utvrđen je i uzročnik ovog oboljenja, koji je dobio naziv HIV, a dostupnost komercijalnih testova od 1984. godine omugućila je njihovu široku primenu. Prvi slučajevi HIV infekcije registrovani su na području bivše SFRJ 1984, a u AP Vojvodini 1985. godine. Učestačost Do sredine 2007. godine u AP Vojvodini je registrovano 245 slučajeva HIV infekcije, ali se procenjuje da je realan broj veći. U gotovo 90% slučajeva radi se o muškarcima, a seksualni put prenošenja je ubedljivo najčešći. U svetu je početkom 2007. godine bilo oko 40 miliona ljudi koji žive sa HIV‐om, najviše u zemljama Subsaharske Afrike. Poslednjih godina najveći porast broja novootkrivenih osoba beleže zemlje bivšeg Sovjetskog Saveza. 6 Uzročnik HIV je RNK virus sastavljen od jedra i omotača. U jedru su smešteni ribonukleinska kiselina i enzim reverzna transkriptaza. Na osnovu svoje građe smešten je u familiju retrovirusa, podfamilija lentivirusa. U ovoj podfamiliji nalaze se dva virusa: HIV1 i HIV2. Dok je HIV1 odgovoran za epidemijsko širenje širom sveta, HIV2 je prvobitno bio ograničen samo na područje Zapadne Afrike (danas se, zbog emigracije stanovništva, neretko registruje i u zapadnoevropskim i severnoameričkim zemljama, među doseljenicima iz Afrike i njihovim partnerima). HIV2 je manje patogen i izaziva blaže oboljenje. HIV1 ima brojne podtipove, klasifikovane u tri grupe M, O i N, od kojih grupa M ima najveći značaj. Sadrži podtipove A‐K, od kojih je u Evropi najrasprostranjeniji podtip B. Poznavanje podtipova HIV1 ima za sada isključivo epidemiološki značaj. Osetljivost HIV spada među najosetljivije viruse. Vrlo brzo ga uništavaju sasušivanje, povišena temperatura i uobičajene koncentracije dezinfekcionih sredstava. Smatra se da ne predstavlja rizik ukoliko se nađe u spoljašnjoj sredini. Rezervoar Jedini poznati rezervoar je čovek zaražen HIV‐om, bez obzira na klinički stadijum infekcije. Jednom zaražen, čovek ostaje zarazan do kraja života. Međutim, zaraznost nije uvek ista – zavisi od stepena viremije i najviša je u početnom i terminalnom stadijumu infekcije. 7 Virus veoma sličan HIV‐u – virus imunodeficijencije majmuna (SIV) nađen je kod pojedinih vrsta majmuna u Zapadnoj Africi, ali nije dokazana njegova patogenost za čoveka. Izvori zaraze Izvorom zaraze označavaju se one telesne tečnosti koje sadrže dovoljnu količinu virusa potrebnu da izazove infekciju kod osetljive osobe. Dele se na zarazne i potencijalno zarazne. Među zarazne telesne tečnosti spadaju krv, sperma, presemena tečnost, vaginalni sekret i majčino mleko. Potencijalno zarazne su likvor, pleuralna, sinovijalna perikardijalna, peritonealna i amnionska tečnost. Ostale telesne tečnosti (znoj, suze, urin, stolica, nazofaringealni sekret, pljuvačka, sputum, cerumen, povraćeni sadržaj i druge) ne sadrže virus, odnosno ne sadrže dovoljnu količinu virusa da bi došlo do infekcije, te se označavaju nezaraznim, sem ukoliko ne sadrže vidljivu krv. Ulazno mesto HIV ulazi u organizam osetljive osobe kroz različite mukoze: vaginalna, rektalna, faringealna, kao i sluzokoža penisa (seksualni odnos), konjuktive (rasprskavanjem zaražene krvi), odnosno sluzokoža gastrointestinalnog trakta kod dojenja. HIV se prenosi i parenteralno (medicinske i nemedicinske intervencije, odnosno akcidenti), ali i transplacentarno. Putevi prenošenja HIV se može preneti nezaštićenim seksualnim odnosom, parenteralnim i vertikalnim putem. 8 Nezaštićen seksualni odnos je u AP Vojvodini, kao i u većini zemalja Zapadne Evrope i Severne Amerike najčešći. Uključuje prenošenje kako vaginalnim, tako i analnim i oralnim vidom seksualnog odnosa, pri čemu je analni najrizičniji. Do prenošenja može doći prilikom seksualnog odnosa između muškarca i žene, ali isto tako i istopolnim seksualnim odnosom. Parenteralni put prenošenja označava prenošenje infekcije putem krvi. Javlja se kod medicinskih i nemedicinskih intervencija. Među medicinskim intervencijama na početku epidemije najznačajniji su bili prenošenje putem trasfuzija krvi i derivata krvi. Tako je i u AP Vojvodini najviše zaraženih početkom epidemije bilo među osobama koje su bolovale od hemofilije. Kako se od 1985. godine svaki dobrovoljni davalac krvi, tkiva i organa testira i na HIV, mugućnost prenošenja infekcije ovim putem svedena je na minimum. Kod bilo kojih ostalih invazivnih medicinskih procedura, ukoliko se poštuju osnovni principi dezinfekcije i sterilizacije, rizik za dobijanje HIV infekcije ne postoji. U pojedinim slučajevima može doći do akcidentalne izloženosti krvi ili drugih infektivnih tečnosti zaraženih osoba (ubod na iglu, ozleda na oštar predmet, rasprskavanje krvi). Nemedicinske parenteralne intervencije imaju mnogo veći značaj. Posebno su značajne intravenska i intranazalna upotreba droga. Manji je značaj pirsinga, tetovaža, a samo teorijska mogućnost postoji kod upotrebe zajedničkog pribora za ličnu higijenu. 9 Vertikalnim putem se označava prenošenje infekcije sa zaražene majke na dete. Može nastati prenatalno (intrauterino), perinatalno (za vreme porođaja) i postnatalno (dojenje), pri čemu je perinatalno najčešće. Bilo kojim drugim socijalnim kontaktima HIV se ne može preneti. HIV infekcija Označava prisustvo HIV‐a u organizmu zaražene osobe. Vrlo brzo nakon prodiranja kroz mukoze HIV dospeva do Langerhansovih ćelija, T limfocita i makrofaga, da bi se već posle nekoliko dana našao u regionalnim limfnim čvorovima. Od petog do sedmog dana javlja se i u krvotoku zaražene osobe. Posebno su HIV‐om ugroženi CD4 limfociti, kao i druge ćelije koje imaju CD4 receptore. Od jedne do šest nedelja nakon zaražavanja, kod 50‐80% zaraženih osoba dolazi do pojave akutnog retrovirusnog sindroma – ili akutne HIV infekcije. Radi se o prisustvu blagih simptoma koji prolaze bez lečenja i najviše liče na infektivnu mononukleozu, a ređe se mogu pojaviti i drugi simptomi. Nakon ovoga, javlja se stadijum asimptomatske infekcije, koji traje najčešće 2‐10 godina, ali nisu retki slučajevi da traje i 15 i više godina. Tokom ovog stadijuma zaražena osoba nema nikakvih simptoma, izgleda i oseća se potpuno zdravo i, sem laboratorijskom dijagnostikom, ne može se pretpostaviti da je zaražena HIV‐om. AIDS AIDS ili SIDA su skraćenice za sindrom stečenog gubitka imuniteta. 10 Nakon asimptomatske faze javlja se rana simptomatska infekcija, koja nastaje kada broj CD4 limfocita padne ispod 500. Javljaju se mršavljenje, dugotrajni prolivi, kašalj, kožne infekcije, uvećanje limfnih čvorova i druge manifestacije. Kada broj CD4 padne ispod 200, govorimo o AIDS‐u. Javljaju se brojne oportunističke infekcije, od kojih su najčešće pneumonija izazvana Pneumocystisom jirovecii, tuberkuloza (vanplućna i plućna), kandidijaza jednaka, citomegalovirusni retinitis i toksoplazma mozga. Javljaju se i tumori (Kaposi sarcoma, limfomi). Dijagnostika U dijagnozi HIV infekcije najčešće se koriste serološki testovi, kojima se dokazuje prisustvo antitela na HIV ili njegovi delovi. Poslednjih godina koriste se serološki testovi koji istovremeno određuju prisustvo i antigena i antitela (HIV Ag/Ab). Po pravilu se ovi testovi (ELISA metoda) koriste kao testovi izbora, osim u slučajevima dijagnoze vertikalne transmisije. Nazivaju se i skrining testovi. Za analizu se koristi venska krv, mada postoje i testovi koji koriste kapilarnu krv i koji se najčešće koriste u slučaju akcidenata, u okviru istraživanja ili terenskog rada. Brzim testovima nazivaju se oni koji za veoma kratko vreme mogu da daju rezultat. Ponegde na tržištu postoje i tzv. kućni testovi, koji se ne preporučuju. Savremeni testovi su visokosenzitivni i visokospecifični. Lažno negativni rezultati se javljaju vrlo retko. Test nije pouzdan kada se testirana osoba nalazi u «periodu prozora». Time se označava period na početku HIV infekcije, kada još nije stvorena dovoljna količina antitela koja je merljiva testom. Dužina «perioda prozora» zavisi od vrste testa i traje od 3 nedelje do 6‐8 nedelja. Izuzetni su slučajevi da traje i do šest meseci. Lažno pozitivni rezultati nisu retkost u zemljama sa niskom prevalencijom. Stoga se dijagnostika HIV infekcije razlikuje od dijagnostike drugih mikroorganizama. U slučaju reaktivnog nalaza na ELISA testu, 11 potrebno je uzeti drugi uzorak seruma, te u slučaju ponovljenog reaktivnog nalaza sprovesti i potvrdni test (Western blot), kojim se postavlja definitivna dijagnoza. U retkim slučajevima ni potvrdnim testom nije moguće postaviti definitivnu dijagnozu, te se testiranje ponavlja posle nekoliko meseci, ili se za dijagnozu koristi PCR metoda, koja se koristi i u dijagnostici vertikalne transmisije. Već više godina unazad testiranje na HIV se sprovodi putem koncepta dobrovoljnog poverljivog savetovanja i testiranja. Testiranje na HIV se sprovodi po kliničkim ili epidemiološkim indikacijama (a ne mandatorno), uz informisanu saglasnost pacijenta. Lečenje Iako su prvi lekovi za AIDS počeli da se koriste još krajem osamdesetih godina, sredinom prošle decenije značajan naredak u lečenju donela je primena visokoaktivne antivirusne terapije (HAART). Predstavlja kombinaciju više antivirusnih lekova. Pored toga, u lečenju se koriste i lekovi protiv oportunističkih infekcija, citostatici, zračna terapija i drugo. Prevencija Prevencija HIV infekcije zavisi od puteva prenošenja. Prevencija prenošenja HIV‐a seksualnim putem Sastoji se u sledećem: 1. Odlaganje stupanja u seksualne odnose do uzrasta kada mlada osoba može razumno da proceni posledice koji seksualni odnos sa sobom nosi, 12 2. Nemenjanje partnera, odnosno stupanje u seksualne odnose u okviru duge i stabilne veze, koja podrazumeva uzajamnu vernost oba partnera, 3. Upotreba kondoma prilikom svakog seksualnog odnosa. Prevencija prenošenja HIV‐a upotrebom droga sastoji se u sledećem: 1. Ne koristiti droge. 2. Ukoliko neko već koristi droge, najbolje je da sa tim prekine. Danas se lečenje zavisnosti sprovodi u zdravstvenim ustanovama – Savetovalištima za bolesti zavisnosti, metadonskim centrima ili bolnicama, što zavisi od zdravstvenog stanja zavisnika. 3. Ukoliko neko ko koristi droge, zbog ličnih ili objektivnih razloga ne može sa tim da prekine, veoma je značajno da spreči mogućnost da zarazi sebe i druge HIV‐om i drugim virusima koji se prenose putem krvi (hepatitis B i hepatitis C). U takvim slučajevima svaki korisnik droga mora da koristi svoj pribor i to jednokratno. Pri svakoj upotrebi droga koristiti nov, do tada neotpakovan pribor. Nakon upotrebe, pribor baciti na način koji je bezbedan za druge, odnosno koji će onemogućiti da neko drugi dođe u kontakt sa takvim priborom. Pod priborom se podrazumevaju igla i špric, ali isto tako i filteri, kukeri, voda u kojoj se rastvara droga i sve ostalo što se koristi za pripremalje i upotrebu droga. Za one koji ušmrkavaju drogu, veoma je značajno da nikad to ne čine koristeći slamčice ili novčanice koje je neko već koristio, ili da ih koriste istovremeno sa drugim osobama. Iako se HIV ne može preneti drugim vidovima upotrebe droga osim intravenskim i ušmrkavanjem, korišćenje svih drugih psihoaktivnih supstanci (alkohol, marihuana, sintetičke droge u 13 obliku tableta...) drastično smanjuju moć rasuđivanja, pa osobe pod dejstvom ovih droga često stupaju u rizične seksualne odnose, čime sebe direktno dovode u rizik od HIV infekcije i drugih seksualno prenosivih infekcija. Prevencija prenošenja HIV infekcije sa majke na novorođenče Danas, kada nam je na raspolaganju visokoaktivna antivirusna terapija, mogućnost ovog vida zaražavanja može se drastično smanjiti. Tako, ukoliko majka ne zna da je HIV pozitivna, rizik da rodi HIV pozitivno dete je veći od 30%. Ukoliko majka i njen lekar znaju da je ona HIV pozitivna, primenom određenih mera, ovaj rizik može da se smanji na ispod 2%. Stoga je u prevenciji prenošenja HIV infekcije sa majke na novorođenče najznačajnije poznavati HIV status majke. Ostali vidovi prevencije Ukoliko se neko opredeli za tetovažu ili pirsing, to bi trebao da uradi samo u ustanovama registrovanim za ove delatnosti, koje mogu da pruže dokaze da redovno sprovode dezinfekciju i sterilizaciju. Prevencija HIV infekcija u zdravstvenim ustanovama S obzirom da za HIV ne postoji specifična mera prevencije (vakcina), striktna primena opštih mera prevencije ima najveći značaj. Njenom kontinuiranom primenom kod svakog pacijenta, bez obzira da li je njegov HIV status poznat ili ne, može se gotovo u potpunosti eliminisati mogućnost prenošenja HIV infekcije na zdravstvene radnike i na druge pacijente. Uobičajene opšte mere prevencije su: pranje ruku, nošenje zaštitne opreme, dezinfekcija i sterilizacija instrumenata, odnosno primena pribora za jednokratnu upotrebu kad god je to moguće. S obizom da se najveći rizik 14 od HIV‐a u zdravstvenim ustanovama javlja nakon perkutane izloženosti (ubod na iglu, ozleda na oštar predmet), od posebnog značaja je smanjenje ovog rizika putem izbegavanja rizičnih procedura (npr. ne vraćati zaštitnik na upotrebljenu iglu), odnosno uvođenje u praksu onih procedura koje smanjuju rizik povređivanja. Bezbedno uklanjanje medicinskog otpada takođe ima veliki značaj. Još jednom treba napomenuti da nekada vodeći parenteralni rizik (putem zaražene krvi, tkiva i organa) danas je sveden na minimum testiranjem svakog dobrovoljnog davaoca. RIZIK ZA HIV U ODNOSU NA DRUGE KRVNOPRENOSIVE INFEKCIJE U slučaju perkutane izloženosti zaraženoj krvi, rizik za infekciju hepatitisom B, C i HIV‐om je rezličiti. Ukoliko je krv HBsAg pozitivna i HBeAg pozitivna, rizik iznosi 37‐62%. Ukoliko je krv HBsAg pozitivna i HBeAg negativna, rizik iznosi 23‐37%. Ukoliko je u krvi prisutan HCV, rizik iznosi oko 1,8% (0‐7%). Ukoliko je u krvi prisutan HIV, rizik iznosi oko 0,3%. 15 HIV I ZDRAVSTVENI RADNICI Prema raspoloživim podacima, u 23 posmatrane studje sa obuhvaćena 6202 zdravstvena radnika kod kojih je došlo do perkutane izloženosti HIV‐u, do serokonverzije je došlo kod 20 osoba (0,32%). U šest posmatranih studija, sa obuhvaćenih 1111 zdravstvenih radnika kod kojih je došlo do izloženosti mukoza HIV pozitivnoj krvi, zabeležena je svega jedna serokonverzija (0,09%) i to u slučaju velikog prskanja iz arterijskog katetera po rukama, očima i ustima. Kod 2712 zdravstvenih radnika, koji su imali kontakt sa HIV pozitivnom krvi preko neoštećene kože, nije zabeležena ni jedna serokonverzija. Zdravstveni radnici Medicinske sestre Lekari i studenti medicine Hirurzi Stomatolozi Klinički laboranti Paramedicinari Neklinički laboranti Ostali UKUPNO Dokumentovano 56 14 1 ‐‐ 17 ‐‐ 3 15 106 16 Moguće 72 28 17 8 22 13 4 74 238 Tabela 1. Registrovani slučajevi HIV infekcija među zdravstvenim radnicima u svetu Do kraja 2002. godine, u svetu je registrovano 106 dokumentovanih slučajeva profesionalne HIV infekcije među zdravstvenim radnicima, dok u 238 slučajeva profesionalni rizik nije mogao da bude odbačen. Treba napomenuti da se radi o podacima iz Zapadne Evrope i Severne Amerike, dok se u drugim delovima sveta ovakve pojave ne registruju, što ne znači da se nisu dešavale. POSTUPAK NAKON IZLAGANJA POTENCIJALNO INFEKTIVNOM MATERIJALU DEFINICIJE Zdravstveni radnik ‐ u kontekstu rizika za HIV, pod zdravstvenim radnicima podrazumevaju se osobe čije aktivnosti ih dovode u kontakt sa pacijentima ili krvlju ili drugim telesnim tečnostima pacijenata u zdravstvenim ustanovama, laboratorijama ili drugim objektima u kojima se sprovode medicinske procedure koje uključuju kontakt sa pacijentima (starački domovi, domovi za decu sa poremećajima u razvoju, zatvori, vojni objekti, kućna nega i drugo). To su zaposleni u zdravstvenim ustanovama (lekari, više i srednje medicinsko osoblje, kao i nemedicinsko osoblje koje ostvaruje navedene kontakte – spremačice, bolničari, negovateljice), stidenti medicine i drugih fakulteta, koji obavljaju praktičnu nastavu u navedenim ustanovama, učenici srednje medicinske škole, kao i drugih škola, koji obavljaju praksu u navedenim ustanovama, gostujući stručnjaci, volonteri, kao i svi drugi kod kojih je došlo do kontakta sa pacijentima ili krvlju ili drugim telesnim tečnostima pacijenata u navedenim ustanovama. Izloženost – izloženost koja može nositi rizik od infekcije sa HIV‐om, HBV i HCV predstavlja perkutanu povredu (ubod na iglu ili posekotina na oštar predmet) ili kontakt sluzokože ili ozleđene kože (napukla, abradirana ili zahvaćena dermatitisom) sa krvlju, tkivima ili telesnim tečnostima koje su potencijalno infektivne. 17 Potencijalno infektivni materijal – podrazumeva krv, spermu, vaginalni sekret, kao i druge telesne tečnosti koje sadrže krv. Potencijalno infektivnim materijalom smatra se i: likvor, sinovijalna tečnost, pleuralna tečnost, rerikardijalna tečnost i amnionska tečnost. Rizik od ovih tečnosti je nepoznat. Feces, nazalni sekret, pljuvačka, sputum, znoj, suze, urin i povraćene mase se ne smatraju potencijalno infektivnim, odsim ako sadrže krv. Rizik za transmisiju ovih tečnosti je ekstremno nizak. Kao potencijalno infektivan smatra se i direktan kontakt sa tkivima. Svaki direktni kontakt sa koncentrovanim virusom u laboratoriji ili proizvodnoj jedinici smatra se izloženošću koja zahteva dalju evaluaciju. Za humani ujed, evaluacija rizika mora podrazumevati da su obe osobe (ujedena i ona koja je ujela) bile potencijalno izložene. Rizik za transmisiju – podrazumeva mogućnost inficiranja sa virusima humane imunodeficijencije (HIV), hepatitisa B (HBV) i hepatitisa C (HCV) usled izloženosti infektivnim telesnim tečnostima. Rezervoar – osoba od koje potiče potencijalno infektivan materijal, najčešće hospitalizovani bolesnik, ambulantni pacijent, štićenik neke od navedenih institucija, povređeno lice, klijent savetovališta i drugi. Lokalni koordinator – osoba koja je na nivou zdravstvene ustanove ili druge navedene ustanove zadužena za nadzor nad izloženostima, kao i za upućivanje izložene osobe na dalju evaluaciju izloženosti. Po pravilu toj je glavna sestra doma zdravlja, glavna odeljenska sestra ili druga zadužena osoba ili njen zamenik. Rukovodilac službe – predstavlja osobu koja rukovodi zdravstvenom stanicom, ambulantom, bolničkim odeljenjem ili drugom ustanovom u kojoj je došlo do izloženosti. Nadležna epidemiološka služba – epidemiološka služba u okružnom zavodu za javno zdravlje ili za pojedine domove zdravlja epidemiološka služba doma zdravlja. 18 Centar za kontrolu i prevenciju bolesti ‐ Centar za kontrolu i prevenciju bolesti Instituta za javno zdravlje Vojvodine Infektivna klinika – Klinika za infektivne bolesti Kliničkog centra Vojvodine POSTUPAK Tretiranje mesta izlaganja – Prvi postupak nakon izlaganja krvi ili telesnim tečnostima je detaljno pranje izloženog dela tela vodom i sapunom, kao i ispiranje izloženih sluzokoža velikom količinom vode. Ne postoje dokazi da upotreba antiseptika ili istiskanje tečnosti iz rane može da smanji rizik od HIV, HBV i HCV, mada upotreba antiseptika nije kontraindikovana. Primena kaustičnih sredstava ili injiciranje antiseptika ili dezinfekcionih sredstava u ranu se ne preporučuje. Prijava profesionalne izloženosti – Izloženi zdravstveni radnik odmah nakon izloženosti prijavljuje izloženost lokalnom koordinatoru ili njegovom zameniku. Izloženi zdravstveni radnik može prijaviti izloženost i rukovodiocu službe, koji tu izloženost odmah prijavljuje lokalnom koordinatoru ili njegovom zameniku. Lokalni koordinator odmah po dobijanju informacije o izloženosti zdravstvenog radnika popunjava prijavu izloženosti i dostavlja je u roku od 24 h nadležnoj epidemiološkoj službi. Podaci o izloženom zdravstvenom radniku su poverljivi i treba da ih poznaju samo lokalni koordinator i rukovodilac službe. Evaluacija rezervoara zaraze – Osoba čija je krv ili druga telesna tečnost izvor izloženosti, treba da se podrvrgne pregledu kako bi se utvrdio njen HIV, HBV i HCV status. Lokalni koordinator informiše rukovodioca službe u kojoj radi izloženi zdravstveni radnik o neophodnosti da se izvrši uzorkovanje krvi rezervoara. Ukoliko je rezervoar u momentu registrovanja izloženosti i dalje prisutan u zdravstvenoj ustanovi, objašnjavaju mu se okolnosti koje su 19 dovele do izloženosti i predlaže se da mu se uzorkuje krv na analizu, uz njegovu informisanu saglasnost. Ukoliko rezervoar prihvati uzorkovanje krvi, krv se odmah dostavlja nadležnoj epidemiološkoj službi. Ukoliko nadležna epidemiološka služba ne raspolaže mogućnošću brze dijagnostike, krv se dostavlja Sektoru za epidemiologiju. Ukoliko je izloženost prijavljena van radnog vremena epidemiološke službe, krv se dostavlja odmah Infektivnoj klinici. Krv se dostavlja propisno obeležena i na propisan način, a ako nije moguće drugačije, onda u pratnji izloženog zdravstvenog radnika koji se javlja nadležnoj epidemiološkoj službi radi procene rizika. Ukoliko je nalaz reaktivan, pacijent se upućuje u Savetovalište za HIV/AIDS i hepatitise. Za razmatranju potrebe za PEP kod izloženog zdravstvenog radnika, dovoljan je jedan reaktivan rezultat testa rezervoara. Međutim, radi potvrde statusa rezervoara i njegovog informisanja o rezultatu, neophodno je uraditi i potvrdni test. Ukoliko se za rezervoar zna da ima HIV infekciju, potrebno je dostaviti epidemiološkoj službi informacije o broju CD4 linfocita, nalaz viremije, o trenutnoj i ranijoj antiretroviralnoj terapiji, kao i rezultate testova rezistencije. Nepostojanje ovih podataka ne treba da utiče na započinjanje PEP, koja se može modifikovati po dobijanju ovih podataka. Ukoliko rezervoar odbije testiranje, ili rezervoar nije dostupan, a o njemu postoji medicinska dokumentacija, rukovodilac službe ili njegov zamenik na vrše uvid u medicinsku dokumentaciju sa ciljem prikupljanja podataka od značaja za procenu rizika za HIV, HBV i HCV i o tome obaveštavaju lokalnog koordinatora, koji o tome odmah telefonom obaveštava nadležnu epidemiološku službu ili Infektivnu kliniku (u slučajevima ranije pomenutim). Podaci značajni za procenu rizika, dobijeni iz medicinske dokumentacije ili drugog izvora podataka su: rizično ponašanje rezervoara (seksualni kontakt sa pozitivnim partnerom, intravenska i/ili intranazalna upotreba droga, homoseksualni odnosi, promiskuitet, seksualni rad, nedavno prisustvo seksualno prenosivih infekcija, rekurentne pneumonije ili tuberkuloza ili drugi klinički znaci, rezultati testiranja na HIV, HbsAg, anti‐HCV (navesti i datum poslednjeg testiranja), kao i drugi laboratorijski nalazi od mogućeg značaja (ALT; AST i dr.). 20 Ukoliko je rezervoar nepoznat, rukovodilac službe ili njegov zamenik informišu lokolalnog koordinatora o podacima značajnim za procenu rizika za HIV, HBV i HCV na njihovom odeljenju/zdravstenoj stanici. Podaci od značaja su: učestalost HIV, HBV i HCV na odeljenju/zdravstvenoj stanici, učestalost pacijenata koji koriste droge intravenski/intranazalno, učestalost muških pacijenata koji imaju seksualne odnose sa drugim muškarcima, učestalost pacijenta koji se bave seksualnim radom, učestalost pacijenata sa tuberkulozom ili rekurentnim pneumonijama. Lokalni koordinator o ovome obaveštava nadležnu epidemiološku službu. Procena rizika – Nakon što je zdravstveni radnik prijavio izloženost lokalnom koordinatoru, a ovaj prikupio potrebne podatke od rukovodioca službe i nakon što je izvršeno uzorkovanje krvi rezervoara (kad je to moguće), lokalni koordinator upućuje izloženog zdravstvenog radnika nadležnoj epidemiološkoj službi. Ukoliko nadležna epidemiološka služba ne raspolaže mogućnošću brze dijagnostike, izloženi zdravstveni radnik se upućuje Sektoru za epidemiologiju. Ukoliko je izloženost prijavljena van radnog vremena epidemiološke službe, izloženi zdravstveni radni se odmah upućuje Infektivnoj klinici. Nadležni epidemiolog (ili u određenim slučajevima epidemiolog Sektora za epidemiologiju ili dežurni infektolog Infektivne klinike) procenjuje rizik za HIV, HBV i HCV na osnovu raspoloživih podataka dobijenih od izloženog zdravstvenog radnika (vrsta telesne tečnosti, način i vreme izloženosti, osetljivost‐vakcinalni status na HB vakcinu, imuni status na HIV, HBV i HCV i drugo) i lokalnog koordinatora, odnosno rukovodioca službe (prisutni rizici za HIV, HBV i HCV kod rezervoara, odnosno na odeljenju/zdravstvenoj stanici). Vrši se testiranje krvi rezervoara (ukoliko je moguće) i izloženog zdravstvenog radnika. Krv rezervoara se testira na HIV, HbsAg i anti‐HCV, a krv izloženog zdravstvenog radnika na HIV, HbsAg i anti‐HCV (ukoliko nije ranije vakcinisan protiv HBV), odnosno na HIV, anti‐HBs i anti‐HCV (ukoliko je ranije vakcinisan protiv HBV). Ukoliko je Testiranje igala ili drugih opštih predmeta nije potrebno. Nakon dobijanja rezultata, razmotriti primenu PEP. 21 Infektivna klinika u navedenim okolnostima sprovodi samo procenu rizika za HIV, dok se procena rizika za HBV i HCV odlaže za prvi radni dan epidemiološke službe, koja nastavlja praćenje izloženog zdravstvenog radnika. Infektivna klinika informiše prvog radnog dana epidemiološku službu o rezultatima testova na HIV rezervoara i izloženog zdravstvenog radnika i dostavlja epidemiološkoj službi serume rezervoara i izloženog zdravstvenog radnika. POSTEKSPOZICIONA PROFILAKSA ZA HBV PEP je potrebno započeti u što kraćem vremenu nakon ekspozicije (u roku od 24 časa, a najduže do 7 dana). Za PEP se primenjuju vakcina protiv hepatitisa B i imunoglobulin (HBIG). Efekat HBIG, ukoliko se primeni nakon 7 dana od izloženosti, je nepoznat. U slučaju potrebe primene i vakcine i HBIG, oni se primenjuju simultano, uz aplikaciju u različite strane tela (vakcina se uvek mora aplikovati u deltoidn mišić, iglom dužine 2,5‐3 cm). Kod izloženih zdravstvenih radnika, kod kojih je vakcinacija započeta pre izlaganja, potrebno je nastaviti vakcinaciju prema ranije određenom rasporedu,a primenu HBIG treba razmotriti prema u tabeli. Kod osoba koje ne stvore imuni odgovor na vakcinu, vakcinacija se ponavlja serijom od 3, odnosno 4 doze, u zavisnosti od statusa rezervoara. Trudnoća i laktacija se ne smatraju kontraindikacijama za PEP. Serološko testiranje pre vakcinacije nije indikovano kod osoba koje se testiraju zbog profesionalnog rizika. Osobe za koje se utvrdi da su HBsAg pozitivne, treba savetovati o mogućnosti transmisije HBV. PEP se primenjuje prema navedenoj tabeli. 22 Tabela 2 – Preporučena postekspoziciona profilaksa za osobe izloženehepatitis B virusa Vakcinalni status zdravstvenog randika Nevakcinisan Prethodno vakcinisan a anti‐HBs ≥ 10 mIJ/ml b anti‐HBs < 10 mIJ/ml c anti HBs nepoznat status Status rezervoara HBsAg‐pozitivan HBIG 0,06 ml/kg, započeti seriju vakcinacije po shemi 0,1,2,12 Nije potrebna PEP HBIG 0,06 ml/kg, započeti seriju vakcinacije po shemi 0,1,2,12 Uraditi anti‐HBs, pa postupiti u skladu sa nalazom 23 HBsAg‐negativan Započeti seriju vakcinacije po shemi 0,1,6 HBV status nepoznat Započeti seriju vakcinacije po shemi 0,1,2,12 Nije potrebna PEP Započeti seriju vakcinacije po shemi 0,1,6 Nije potrebna PEP Započeti seriju vakcinacije po shemi 0,1,2,12 Uraditi anti‐HBs, pa postupiti u skladu sa nalazom Uraditi anti‐HBs, pa ukoliko je ≥ 10 mIJ/ml nije potrebna PEP, a ako je < 10 mIJ/ml dati buster dozu i ponoviti anti‐HBs nakon 1‐2 meseca POSTEKSPOZICIONA PROFILAKSA ZA HCV PEP za HCV u ovom momentu ne postoji. Iako su postojali radovi o tome da primena interferona alfa 2b doprinosi izlečenju od akutnog hepatitisa C, činjenica jeste da oko 25% osoba koje razviju akutni hepatitis C spotano prezdravi, te se postavlja pitanje opravdanosti ovakve intervencije. Kod izloženih zdravstvenih radnika, potrebno je uraditi test na HCV odmah nakon izlaganja, kao i ponoviti test nakon 4‐6 meseci, uključujući i test na ALT. Ukoliko je neophodno sprovesti ranu dijagnostiku HCV infekcije, potrebno je uraditi HCV RNK test u 4‐6 nedelji. Sve anti‐HCV rezultate potrebno je potvrditi dodatnim anti‐HCV testom. POSTEKSPOZICIONA PROFILAKSA HIV INFEKCIJE Započinje se što je pre moguće, idealno u prvih 24 sata nakon izloženosti, najduže za 36h od povrede. U izuzetnim situacijama kada je rizik visok a postoje dodatne informacije, postekspoziciona profilaksa (PEP) se može započeti do 72h od izloženosti. PEP se započinje u svakom slučaju kada se ustanovi da je rezerovar HIV pozitivan, a došlo je do povrede preko kože ili služokože. Ukoliko je rezervoar HIV negativan (uzeti u obzir period prozora) PEP se ne primenjuje. Ukoliko se HIV status rezervoara nepoznat, PEP se ne primenjuje kod izloženosti kože i sluzokože, dok je kod perkutanih izloženosti potrebno razmotriti rizik od HIV na osnovu podataka o rizičnog ponašanju poznatog rezervoara nepoznatog HIV statusa ili učestalosti HIV infekcija na odeljenju/zdravstvenoj stanici kod nepoznatog rezervoara. Izbor lekova za PEP se vrši na osnovu vodiča za lečenje koji utvrđuje stručni tim infektologa. U odabiru lekova rukovodi se pre svega načinom ekspozicije, toksičnošću lekova i njihovom efikasnošću. 24 PEP se sprovodi tokom četiri nedelje od izloženosti, a testiranje na HIV periodično u toku narednih šest meseci (neposredno po izloženosti, posle 3, 6 i 12 nedelja i posle 6 meseci). SAVETOVANJE NAKON PROFESIONALNE IZLOŽENOSTI Nakon izloženosti, zdravstveni radnik se javlja u Savetovalište za HIV i hepatitise u nadležnom institutu/zavodu za javno zdravlje, gde će dobiti savete, podršku i ohrabrenje da nastave svoj posao. To je ujedno i prilika da zdravstveni radnik dobije osnovne informacije o HIV‐u, hepatitisu B i hepatitisu C, uključujući i informacije kako se analize rade, kada se rade, neophodnosti da se analize ponove nakon određenog vremena i mogućnostima postekspozicione zaštite. Osobe koje su imale akcident, a naročito osobe koje su na profilaktičkom režimu, su izložene velikom emocionalnom stresu, sa jedne strane zbog mogućeg rizika od infekcije, kao i zbog toga što su primorani da menjaju svoje ponašanje zbog opasnosti od daljeg prenošenja infekcije. Zbog toga im može zatrebati psihosocijalna podrška i pomoć psihologa. Zdravstvene radnike koji su pod PEP neophodno je savetovati da ne budu davaoci krvi, semene tečnosti i tkiva i organa tokom 6 meseci od ekspozicije, kao i o primeni adekvatne zaštite prilikom seksualnih odnosa. Potrebno ih je informisati o toksičnosti lekova za PEP i mogućim interakcijama. Ženama izloženim u periodu laktacije savetuje se prestanak dojenja zbog mogućnosti transmisije HIV infekcije na plod, kao i štetnog dejstva antiretrovirusnih lekova. Takođe je potrebna i adekvatna psihosocijalna podrška. Ukoliko je HIV test nultog dana negativan, testiranje treba ponoviti nakon 6 nedelja (ELISA), pa nakon 12 nedelja i nakon 6 meseci od izloženosti. Na isti način se prate i izloženi zdravstveni radnici kod kojih je primenjena PEP, s tim što se period praćenja može produžiti i na 12 meseci, posebno kod izloženih zdravstvenih radnika koji su se infnicirali 25 HCV‐om kao posledica izloženosti, ili je rezervoar imao koinfekciju sa HCV i HIV. Upotreba testova koji direktno određuju prisustvo virusa (ELISA sa p24 antigenom ili HIV RNK) se ne preporučuje za rutinsku upotrebu. 26 Literatura: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. UNAIDS. Guidelines for second generation HIV surveillance. WHO and UNAIDS 2000. Zarazne bolesti u AP Vojvodini u 2006. godini (ed. Šeguljev Z.). Institut za zaštitu zdravlja Novi Sad, Novi Sad:2007. Đurić P, Brkić S, Ćosić G, Petrović V, Ilić S. Kontrola i prevencija krvnoprenosivih infekcija u zdravstvenimustanovama. Institut za javno zdravlje Vojvodine, Novi Sad:2007. Đurić P. Savetovanje i testiranje na HIV i druge krvnoprenosive viruse u zdravstvenim ustanovama. Institut za javno zdravlje Vojvodine, Novi Sad:2007. Surveillance of exposure to blood borne viruses (HIV, HBV, HCV) and its menagement 1999‐2004. Special preventive Programme. Centre for health Protection. Department of Health, Hong Kong , January 2006 WHO. Guideline on provider‐initiated HIV testing and counselling in health facilities. Geneva:2007. UNAIDS. Voluntary counselling and testing (VCT). May 2000. CDC. Revised rcemonendation for HIV testing of adults, adolescents and pregnant women in health‐care settings. MMWR, September 22, 2006 / 55(RR14);1‐17 FHI. Voluntary counseling and testing for HIV: A strategic framework. September 2003. UNAIDS. AIDS epidemic update. December 2006. Institut za javno zdravlje Vojvodine, Centar za kontrolu i prevenciju bolesti. Zarazne bolesti u AP Vojvodini u 2006 (ed. Zorica Šeguljev). godini. Novi Sad:2007. Institut za javno zdravlje Srbije. HIV infekcija – priručnik za lekare (ed. Đorđe Jevtović). Beograd:2007. 27