STIMULATION CARDIAQUE

L'évolution de la stimulation cardiaque depuis les années 1970 a été marquée tout à la fois par une simplification de la procédure opératoire, une prodigieuse évolution du matériel, le pacemaker, et un redéploiement des études portant sur les indications de cette thérapeutique.

Les indications de la stimulation cardiaque proviennent d'atteintes portant sur le tissu nodal ou son innervation. Au sein du muscle cardiaque, ce tissu spécifique contrôle la fréquence et l'ordre des contractions. Un influx à cadence régulière émerge du nœud sinusal, formation située en oreillette droite à l'abouchement de la veine cave supérieure. L'influx, après avoir envahi les cavités auriculaires, atteint une autre formation, le nœud auriculo-ventriculaire situé dans la cloison qui sépare le cœur droit et le cœur gauche, juste en amont de l'étage ventriculaire. Vient ensuite le faisceau de His, qui, après s'être divisé en deux branches, s'étend en réseau à l'ensemble des cavités ventriculaires. Le tissu nodal reçoit du système nerveux végétatif, sympathique et parasympathique, une riche innervation.

D'une dysfonction du nœud sinusal, siège de l'automatisme, peut résulter un ralentissement excessif du rythme cardiaque, bradycardie, ou une pause sinusale prolongée. D'une atteinte du tissu nodal sous-jacent peut résulter une interruption de la conduction de l'influx, ou bloc auriculo-ventriculaire, d'où des pauses ventriculaires. Lorsqu'une pause sinusale ou ventriculaire excède trois secondes, cela interrompt la circulation, notamment la circulation cérébrale, et peut provoquer une perte de connaissance brutale avec chute. L'hyperréflexie sinocarotidienne est une indication moins fréquemment rencontrée que les deux précédentes ; elle peut être vérifiée en clinique par une épreuve de massage sinocarotidien qui induit une pause prolongée par arrêt sinusal ou bloc auriculoventriculaire et souvent une hypotension.

La dysfonction sinusale, un trouble de conduction atrio-ventriculaire, une hyperréflexie sinocarotidienne peuvent être isolés ou associés et accompagnés encore par des tachycardies supraventriculaires réalisant un syndrome tachy-bradycardie. La cause principale des atteintes chroniques du tissu nodal est une dégénérescence survenant généralement entre la sixième et la septième décennie de la vie humaine.

Il n'existe pas de traitement médicamenteux régulièrement efficace pour prévenir de telles pathologies et, si elles ne sont pas réversibles mais définitives, l'implantation d'une stimulation cardiaque permanente est indispensable.

La voie épicardique, inaugurée en 1958, a été abandonnée dans les années 1960 pour la voie transveineuse sous anesthésie locale. Trois principales modalités opératoires se sont développées. La stimulation auriculaire convient en cas de dysfonction sinusale isolée, sans trouble de conduction atrio-ventriculaire ni hyperréflexie sinocarotidienne. La stimulation ventriculaire, technique la plus ancienne, est seule indiquée en cas d'arythmie par fibrillation auriculaire permanente. Elle peut être indiquée aussi, en l'absence de fibrillation auriculaire, s'il y a bloc auriculo-ventriculaire paroxystique avec sollicitation rare de la stimulation. La stimulation double chambre (il existe des stimulateurs triple chambre) requiert une double insertion de sondes électrodes. Elle offre l'avantage sur la stimulation ventriculaire de maintenir fonctionnelle la séquence physiologique atrio-ventriculaire.

Les performances mécaniques et électrophysiologiques des sondes électrodes ont contribué au succès de la voie endocavitaire. Si la fixation endocavitaire est assurée par les éléments souples développés à leur extrémité distale, expansions de l'isolant appelées barbes, retenues par les anfractuosités de la paroi endocardique et le développement secondaire de brides fibreuses, la fixation est dite passive. Si la fixation est effectuée par vissage, introduction dans la paroi atriale ou ventriculaire d'une vis rigide hélicoïdale montée à l'extrémité distale, elle est dite active.

La stimulation est de type monopolaire (une électrode négative à l'extrémité distale de la sonde est la pièce stimulante, et le pôle positif représenté par le boîtier même du stimulateur) ou bipolaire (deux électrodes, négative et positive, portées par l'extrémité endocardique de la sonde). La configuration bipolaire permet une plus grande sélectivité de la détection des signaux intracardiaques et ainsi une moindre exposition aux interférences, mais la structure des sondes électrodes bipolaires est plus complexe.

La stimulation est, en règle générale, asservie à la détection des signaux atriaux et/ou ventriculaires et éventuellement à la détection de paramètres de l'exercice physique. L'asservissement à l'exercice physique est réalisé naturellement lorsque la stimulation ventriculaire est asservie à la détection de l'activité atriale, en modalité double chambre par exemple, avec fonction sinusale normale.

La longévité des sources d'énergie, équipées en règle générale de piles au lithium, est de six à dix ans. La fin de validité indiquant le remplacement sera détectée à l'occasion des contrôles périodiques (chute de fréquence, changement du mode de stimulation). La longévité sera accrue sensiblement par une stimulation à basse énergie programmée ou par une régulation automatique de l'énergie minimale, cette dernière performance étant encore l'objet de recherches.

— Jacques-Alexandre TRIGANO